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Comment éviter que la pandémie ne fausse nos comptes sociaux

Les chiffres ne cessent de tomber, pas toujours cohérents mais tous plus angoissants les uns que les autres : 52 milliards d’euros de déficit pour la Sécurité sociale (commission des comptes de la Sécurité sociale : rapport du 16 juin), encore que ce chiffre paraisse bien insuffisant au regard des quelque 30 milliards que prévoit le Conseil d’orientation des retraites pour la seule branche vieillesse (in Les Échos 12 juin), auxquels il faut ajouter 27 quelque autres milliards d’euros pour l’assurance-chômage selon la dernière prévision de l’Unédic (in Les Échos 18 juin). Après avoir ravagé les corps, la pandémie dynamite nos comptes sociaux en asséchant leurs recettes à la suite notamment d’un confinement général imposé sur le territoire national tout entier, alors qu’une bonne moitié du pays n’a jamais connu les affres de l’Est et de l’Île-de-France.

L’impréparation de l’État, ses pénuries en masques, en blouses, en médicaments, en tests, en respirateurs, en lits, ses tergiversations électorales et ses nombreuses contradictions n’ont fait bien entendu qu’aggraver la situation. Le résultat s’est chiffré à plusieurs dizaines de milliers de morts, pratiquement tous des seniors. Ce lourd bilan n’empêche pourtant pas un certain nombre de journalistes et de politiques de trouver que finalement les retraités s’en sont très bien tirés et qu’il convient dès maintenant de voir comment les mettre à contribution (entre autres : gel des pensions, nouvelle hausse de CSG, prolongation de la CRDS) face aux déficits abyssaux qu’on nous annonce. Curieusement pourtant, pour l’assurance-chômage qui souffre peu ou prou des mêmes maux, à savoir une chute des cotisations, personne n’a encore proposé de rehausser les cotisations des salariés ou des employeurs, ce qui montre une fois de plus que les partenaires sociaux ne se mangent pas entre eux.

Quoi qu’il en soit, il faut rapidement mettre un terme à ce délire collectif qui sidère tout également la classe médiatique et la classe politique, dont les neurones sont en berne, incapables l’une comme l’autre de prendre le moindre recul, ni d’engager la moindre réflexion personnelle. D’urgence, il faut quitter le domaine de l’émotion pour essayer de retrouver le chemin de la raison, en se hâtant de remettre (avant qu’elle ne disparaisse...) l’église au centre du village La pandémie est une maladie virale. Elle ressort donc exclusivement du risque maladie et les autres branches de la sécurité sociale n’ont absolument pas à assumer même accessoirement les embardées d’un risque qui leur est complètement étranger et sur lequel elles n’ont rigoureusement aucune prise, C’est en effet au risque maladie d’assurer la veille et la protection sanitaires du pays et de lui donner les moyens de régir efficacement à toute agression virale, dont la récurrence se trouve déjà établie depuis quelques années. Logiquement et sur le plan comptable, le coût de la pandémie ne peut donc être imputé même en partie aux deux branches de la vieillesse et du chômage, alors qu’il est largement dû aux carences de l’État dans sa politique sanitaire avant la crise et ensuite dans sa gestion même de la crise.
C’est ce que confirment pertinemment tant les écarts de mortalité relevés entre la France et l’Allemagne, que le fait que nous ayons dû transférer d’urgence des patients chez nos voisins faute de place suffisante dans nos propres hôpitaux. Si l’on estime toutefois que le fardeau est trop lourd pour le laisser à la charge de la seule assurance-maladie, alors il faut le faire remonter à l’État défaillant et à lui seul et le faire financer par le contribuable, c’est-à-dire à parité par l’ensemble des contribuables, puisque par nature nos politiques et nos hauts fonctionnaires sont financièrement irresponsables ou presque de leurs actes comme de leurs carences.

Notamment, il faut absolument éviter que les conséquences financières de l’incurie étatique observée puissent éclabousser au passage l’assurance-vieillesse et l’assurance-chômage, voire remettre en cause leur fragile viabilité économique. Fiscalement déjà lourdement pénalisés par la majoration de la CSG (= pratiquement dès 2018 une semaine de pension en moins sur l’année), les 17,4 millions de retraités présentent - c’est vrai – le lourd handicap de n’avoir à l’inverse des salariés et des employeurs aucune représentation officielle. Ce n’est pas pour autant qu’il faut leur coller sur le dos le manque de clairvoyance de notre monde politique et de notre coûteuse hiérarchie administrative. Rappelons sans prétendre à l’exhaustivité que, sur plusieurs décennies, tout ce petit monde a poursuivi avec autant de succès que d’aveuglement et d’acharnement :
1 - la fermeture systématique des plus petites unités au grand dam des populations "périphériques" concernées, considérées au mieux comme des patients de seconde zone ;
2 - la suppression des lits dans les plus grandes ("l’hôpital sans lit " est l’un des grands fantasmes de nos "élites financières publiques" prodigues sur des tas de choses, mais incroyablement radines sur l’essentiel) ;
3 - la pénurie des moyens matériels (masques, blouses, tests, médicaments, respirateurs etc.) obligeant nos soignants à organiser la récupération de sacs-poubelles pour compléter leurs protections individuelles ;
4 - l’externalisation à cause d’une politique tarifaire indigente de nos molécules à l’étranger ;
5 - un numerus clausus imbécile, qui a efficacement tari le recrutement des médecins (autre grand fantasme des élites précitées : la santé sans praticien prescripteur coûte en effet bien moins cher qu’un maillage médical correct du territoire, l’engorgement résultant des urgences étant passé par pertes et profits) ;
6 - la relégation en seconde division de la médecine de ville traitée avec une insupportable condescendance comme un parent pauvre de la politique sanitaire, alors qu’elle en est un maillon essentiel ;
7 - le mépris inadmissible envers les infirmiers, tant libéraux qu’hospitaliers, condamnés à des rémunérations indignes et à des horaires inacceptables, puisqu’ils n’appartiennent pas aux bruyantes phalanges de ceux qui ont le pouvoir de nuire et que leur haute conscience déontologique les empêche de faire grève ;
8 - et enfin, la prise de pouvoir, au sein de la santé et des hôpitaux, d’unités administratives pléthoriques et dépourvues de réactivité, qui ont largement démontré leur incapacité à gérer par temps de crise.

Même avec le peu de recul dont nous disposons aujourd’hui , tout citoyen peut déjà se demander comment il a été possible de mener depuis si longtemps une politique sanitaire aussi stupide, aussi pingre et aussi éloignée des priorités médicales que celle que nous ont opiniâtrement servie depuis des décennies une kyrielle de présidents de la République, de Gouvernements, de majorités parlementaires et de hauts fonctionnaires, comme s’ils faisaient sur l’hôpital et la santé un abcès de fixation pour masquer leur incapacité congénitale et collective à réduire intelligemment la dépense publique.

Pour éviter qu’à la souffrance des corps et au deuil des morts, s’ajoutent le dérèglement des esprits et le désordre des comptes, il est impératif que toutes les autorités et autres entités qui participent à la gouvernance des assurances chômage et vieillesse fassent dès maintenant clairement savoir à l’État qu’elles n’entendent pas endosser sur leurs finances une responsabilité qui n’est pas la leur. En effet, on l’a vu, cette dernière relève uniquement de la défaillance de l’assurance-maladie. Si l’on veut ménager l’avenir, il faut absolument éviter :
- d’abord de plomber ce risque de déficits qu’il serait indéfiniment incapable de financer,
- ensuite que ces déficits ne viennent comme des métastases contaminer et polluer tous les autres comptes sociaux,
- aussi que le suivi et la résorption de ces déficits vertigineux ne deviennent rapidement intraçables en mobilisant les possibilités infinies d’une comptabilité publique malléable à merci dans les mains de Bercy,
- enfin de fausser indéfiniment toutes les comparaisons avec les années à venir.
Une seule solution claire et pertinente : centraliser dès cette année 2020 tous les coûts directs et indirects liés à la pandémie et le suivi de leur apurement progressif dans un titre particulier et exceptionnel créé à cet effet dans budget de l’État, lieu géométrique des toutes les incohérences, mensonges et imprévoyances publics. Et bien entendu indemniser en conséquence toutes les victimes collatérales – assurance vieillesse, assurance-chômage en tête mais pas seulement - de tous les surcoûts et de tous les manques à gagner dus à la pandémie. Ce n’est qu’à ce prix qu’on pourra rétablir progressivement et méthodiquement les équilibres fondamentaux, en segmentant clairement l’ordinaire et l’exceptionnel et en évitant ainsi de noyer dans le doute et l’approximation tous ceux qui attachent encore quelque importance à la lisibilité et à la véracité des comptes sociaux.

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Messages (2)

Le constat est factuel mais les "solutions" sont pour certaines à préciser

le 24 juin, 09:30 par Dr Guy-André Pelouze

1 - la fermeture systématique des plus petites unités au grand dam des populations "périphériques" concernées, considérées au mieux comme des patients de seconde zone ;
Il ne faut pas tout confondre. Les "petits hôpitaux" n'ont pas servi à grand chose pendant cette épidémie et ne servent pas à grand chose en temps calme. Ce sont des unités de gériatrie et certains des centres d'urgence. C'est pourquoi leur coût est élevé. L'hôpital ayant un statut d'administration publique est doté quel que soit sa taille de personnels surabondants qui ne sont jamais au contact des patients. Les petits hôpitaux ont des activités très faibles et très peu de médecins qualifiés. Le meilleur service à rendre aux patients c'est une ambulance vers un établissement doté de tout ce qui est nécessaire ce qui évite les transferts et les pertes de chance. C'est un exemple de ce qui se voit et de ce qui ne se voit pas. La transformation en centre d'urgence ou en EHPA est faite depuis longtemps dans les autres pays d'Europe. Les personnes averties dans ces territoires nommés périphériques ne vont jamais à l'hôpital local. Cet ode à la localité et aux "services publics" qui n'existeront plus physiquement est une erreur et c'est la cause de la faible qualité des soins dans ces territoires. Un centre d'urgence équipé en téléconsultation est le maillon indispensable.
2 - la suppression des lits dans les plus grandes ("l’hôpital sans lit " est l’un des grands fantasmes de nos "élites financières publiques" prodigues sur des tas de choses, mais incroyablement radines sur l’essentiel) ;
Là aussi il y a une erreur. Ce qui ne va pas c'est l'absence d'autonomie des hôpitaux et la tutelle rigide de l'ARS. Les hôpitaux ont des moyens considérables. Il leur faut un statut qui libère les énergies et en particulier l'énergie essentielle celle de gérer.
Exemple 1 : l'hôpital ne manque pas de lits il manque de flexibilité dans l'affectation des lits. Les lits techniques sont en demande les lits hoteliers sont inutiles. Il y a des solutions. Elles sont refusées par idéologie.
Exemple 2 : Les situations de catastrophe modifient les besoins il est raisonnable de disposer de ressources capables d'être mises en oeuvre rapidement comme des transformations de lits en particulier équipés de respirateurs ou bien d'isolement. Nous aurions eu le temps de restructurer si l'alerte avait été prise au sérieux en Janvier 2020.
Exemple 3 : Le concept de service dédié, l'affectation des personnels, l'obsession du remplissage des lits hérité de la dotation globale font des ravages dans la rigidité d'organisation des hôpitaux. À condition de pouvoir redéployer chaque jour le personnel il est naturel que des lits techniques soient vides en fonction de la saisonnalité et d'autres facteurs de variation de la demande.

3 - la pénurie des moyens matériels (masques, blouses, tests, médicaments, respirateurs etc.) obligeant nos soignants à organiser la récupération de sacs-poubelles pour compléter leurs protections individuelles ;
Sur ce point sans disculper l'état je voudrais faire observer que c'est un travers de la centralisation et du statut d'administration publique. Les entreprises publiques ou privées ont la responsabilité de protéger leur personnel. Les dirigeants ont tout prévu dans les limites du raisonnable. Pourquoi les directions des hôpitaux français n'ont pas constitué et géré un stock de masques, de surblouses et autres consommables dimensionné à leur structure ? Même constat pour les EHPA. J'ose dire affirmer que c'est par irresponsabilité car nous avions le temps cette pandémie n'est pas une catastrophe nucléaire qui se produite en quelques minutes. Si bien que ce sont de grandes entreprises privées (aéronautique, industrie, énergie...) ont donné des masques à des professionnels de santé car leur stock était calculé largement !
Il reste la faute grave de l'absence de masques pour la population immuno-fragile et là c'est tous les échelons du mille feuille qui sont concernés. Une impéritie inexplicable dans un pays à 800 milliards de dépenses sociales.
4 - l’externalisation à cause d’une politique tarifaire indigente de nos molécules à l’étranger ;
Oui pour être plus clair c'est revente au second marché à des pays étrangers des molécules acquises en France. Mais en amont c'est la fuite des industriels en raison de l'enfer réglementaire, fiscal, administratif et social français. Qui va s'aggraver dans les mois qui viennent.
5 - un numerus clausus imbécile, qui a efficacement tari le recrutement des médecins (autre grand fantasme des élites précitées : la santé sans praticien prescripteur coûte en effet bien moins cher qu’un maillage médical correct du territoire, l’engorgement résultant des urgences étant passé par pertes et profits) ;
Oui mais aussi et c'est peut être encore plus important l'absence de délégation de tâches qui justement dans une épidémie devient une source de retard, de non diagnostic ou de perte de chance.
6 - la relégation en seconde division de la médecine de ville traitée avec une insupportable condescendance comme un parent pauvre de la politique sanitaire, alors qu’elle en est un maillon essentiel ;
Oui et je dirai plutôt l'exclusion par Mme Buzyn et les hospitalo-centristes de la médecine ambulatoire toute entière, médecins, infirmiers, labos et imageurs.
7 - le mépris inadmissible envers les infirmiers, tant libéraux qu’hospitaliers, condamnés à des rémunérations indignes et à des horaires inacceptables, puisqu’ils n’appartiennent pas aux bruyantes phalanges de ceux qui ont le pouvoir de nuire et que leur haute conscience déontologique les empêche de faire grève ;
La situation est différente selon les secteurs. Les 35 heures dans les hôpitaux c'est très difficile à gérer et cela finira par appauvrir gravement les soignants de première ligne. comme ils sont minoritaires et moins syndiqués le reste du personnel est très content de partir à 16 heures le vendredi.
8 - et enfin, la prise de pouvoir, au sein de la santé et des hôpitaux, d’unités administratives pléthoriques et dépourvues de réactivité, qui ont largement démontré leur incapacité à gérer par temps de crise.
> C'est la conséquence du statut d'administration publique et de l'irresponsabilité financière qui y est attachée.
> C'est aussi la conséquence de la tutelle des ARS.
> C'est enfin la conséquence du maintien des emplois très syndiqués dans le médico-technique qui dans l'hôpital entreprise de haute technologie n'ont plus d'objet pour la majorité d'entre eux.
En effet le personnel non soignant est constitué de l'administration, des cadres de soins et des médico-techniques. Or leur productivité est très faible. Plus l'hôpital est gros plus ces catégories sont importantes et pèsent sur le budget.
Ces quelques remarques pour préciser les faits au sujet d'un article excellent car il met le doigt sur l'irrationalité du débat médiatique dans l'après Covid-19-phase1.

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@ Dr Guy-André PELOUZE

le 28 juin, 19:27 par Thierry BENNE

Je tiens d'abord à vous remercier non seulement de la lecture attentive que vous avez bien voulu faire de mon article, mais aussi des annotations et des nombreux compléments d'information que vous avez tenu à y apporter en enrichissant ainsi l'information des lecteurs de l'IREF.

Le seul point de désaccord véritable - mais partiel - porte sur l'intérêt du maintien des "petits hôpitaux". Vous nous assurez que la plupart de ces petites unités ont été converties en EHPAD ou en centres d'urgence, en raison notamment du contraste existant entre la surabondance des personnels "jamais au contact des patients" ( mais qui pèsent proportionnellement très lourd sur les plus petites structures) et l'insuffisance notoire des effectifs de médecins qualifiés. Je pense pourtant que pour les maternités vraiment isolées en zone rurale ou montagneuse, leur transfert à la ville pose d'incontestables problèmes aux patientes légitimement angoissées par les incertitudes et les temps de transport liés à leur prise en charge hospitalière. Ceci aggrave sans nul doute le dépeuplement et la désaffection dont souffrent trop de nos campagnes, qui assistent impuissantes à la disparition de tous les services publics, même ceux auxquels la population est la plus attachée.

Pour la suppression des lits que pointent les statistiques, vous notez qu'il s'y ajoute encore une rigidité de mauvais aloi due notamment aux diktats d'une administration qui a pris le pouvoir et dont on sent qu'elle a depuis longtemps franchi la ligne rouge qui sépare la conduite et l'organisation des soins de la gestion budgétaire et fonctionnelle des établissements. Vous reprenez à juste titre sur la plupart des autres points ce grief dûment documenté et largement public, dont on comprend qu'il irradie sur le mal-être de l'ensemble des soignants dépossédés en quelque sorte d'une part de la maîtrise des soins, avec en plus ici ou là des rigidités syndicales dont on imagine volontiers qu'elles n'arrangent rien.

Le problème est qu'un jour ou l'autre - et le plus tôt sera le mieux- il faudra faire faire sauter ces verrous qui font qu'en France le pouvoir d'empêcher ou de bloquer l'emporte trop souvent sur le pouvoir d'innover, d'organiser et de construire.

En vous remerciant encore de votre contribution, bien cordialement : Th.B

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