Les coûts non maîtrisés de la réforme du 100 % santé

La réforme du 100 % santé était une promesse électorale de la première campagne d’Emmanuel Macron ; elle consistait à diminuer certains remboursements afin d’en augmenter d’autres, dans des domaines moins bien couverts par l’Assurance maladie, à savoir l’optique et les soins dentaires et auditifs. Sans constituer un projet de loi à part entière, elle avait été insérée au PFSS (projet de loi de financement de la sécurité sociale) adopté en 2018.

Une réforme complexe…

Le dispositif fait intervenir deux types d’acteurs : l’assurance maladie obligatoire (AMO), publique, et l’assurance maladie complémentaire (AMC), c’est-à-dire, les mutuelles privées désormais obligatoires. À ce titre, 94,5 % des Français sont donc concernés, ceux qui bénéficient de la CMU (complémentaire maladie universelle) étant les seuls à faire exception.

Dans ces trois secteurs, optique, dentaire et auditif, l’assuré a le choix entre un panier de soins dont le prix est plafonné par l’État (entre 950 et 1400 € pour une prothèse auditive et 30 € pour une monture de lunettes par exemple) ou d’autres paniers dont les prix demeurent libres. Mais alors que la prise en charge publique et des mutuelles est intégrale dans le premier cas, elle demeure partielle dans le second, l’objectif étant de diriger les assurés sociaux vers la première solution afin de supprimer le reste à charge.

Le financement est assuré par la Sécu et les mutuelles pour les assurés ayant signé un contrat responsable et solidaire avec leur mutuelle. Or, de l’aveu de la Cour des comptes, la relation mutuelle/Assurance maladie demeure complexe pour le profane qui, bien souvent, ignore même l’existence du dispositif.

Celui-ci a connu un succès différent dans les trois domaines puisque les paniers règlementés couvrent 55 % des poses de prothèses dentaires, 40 % des prothèses auditives mais seulement 7 % des verres de lunettes et 5 % des montures. Dans le cas de l’optique, l’influence de l’esthétique peut aisément expliquer l’insuccès de la mesure puisque les montures à moins de 30€ ne sont guère attrayantes.

Les résultats apparaissent également mitigés en ce qui concerne le reste à charge qui, selon l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (UNOCAM), a baissé de 40 % dans le secteur auditif, 29 % dans le dentaire, mais a augmenté de 13 % dans l’optique.

… dont les coûts dérapent

Le scénario de financement de l’introduction du 100 % santé reposait sur l’idée que la hausse du nombre d’actes médicaux couverts serait compensée par un recours à des équipements moins onéreux, ce qui ne s’est révélé que partiellement vrai.

Le coût supplémentaire de l’introduction du seul dispositif 100% santé pour la période 2019-2023 s’élève à 167 M€, dont 87 M€ supportés par l’Assurance maladie et 80 M€ par les mutuelles. Pour la première, la baisse des dépenses dentaires (-13 M€) et d’optique (-40 M€) n’a pas suffi à compenser la croissance de celle des audioprothèses (+140 M€). Si les baisses de remboursement en optique ont permis aux mutuelles d’économiser 515 M€, les surcoûts dans le domaine dentaire (320 M€) et pour les audioprothèses (275 M€) n’ont, de la même manière, pas permis d’atteindre l’équilibre financier.

Deuxième problème : les complémentaires santé devraient répercuter ces nouvelles dépenses sur l’ensemble de leurs clients. La Mutualité française—dont les chiffres divergent parfois de ceux du gouvernement–, avait estimé leurs surcoûts à 144 M€ avant la réforme, cette estimation ayant été réévaluée à 338 M€ en 2021 (incluant le dispositif 100% santé et la convention dentaire). De fait, les primes des mutuelles ont augmenté de 2,6 % en 2021 et 3,4 % en 2022 contre une moyenne de 1,6 % pendant la période 2017-2020.

Troisièmement, le suivi du pilotage de la réforme est rendu d’autant plus difficile que les acteurs qui en ont la charge sont éclatés, d’où un chiffrage assez incertain et un coût potentiellement supérieur aux estimations. Ainsi, la partie dentaire est gérée à part et fait l’objet d’une convention avec les professionnels du secteur tandis que les deux autres domaines sont intégrés au comité de suivi présidé par le ministère de la Santé (qui, de plus, s’est vu retirer le domaine de la solidarité depuis la formation du dernier Gouvernement). Pas facile pour la puissance publique de substituer efficacement des tarifs négociés  au système de prix libres!

Considérant que la crise sanitaire a pu diminuer le recours à certains types d’actes et masquer une partie de la dépense publique afférente à la réforme, que le système d’Assurance maladie français fait partie des plus généreux d’Europe et clôturera une fois encore l’année 2022 avec un déficit (19,7 Mds €) et que les dépenses supplémentaires des mutuelles seront couvertes par une augmentation de leurs cotisations au détriment de leurs assurés, on peut s’interroger sur la pertinence de la réforme. Et ne faut-il pas aussi s’inquiéter de la déresponsabilisation d’un assuré social qui ne s’acquitte plus d’aucun ticket modérateur, même minime ?

En bref, combien de temps un tel modèle social qui repose essentiellement sur un financement par l’endettement public pourra-t-il tenir sans s’effondrer ?