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Les coûts non maîtrisés de la réforme du 100 % santé

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La réforme du 100 % santé était une promesse électorale de la première campagne d’Emmanuel Macron ; elle consistait à diminuer certains remboursements afin d’en augmenter d’autres, dans des domaines moins bien couverts par l’Assurance maladie, à savoir l’optique et les soins dentaires et auditifs. Sans constituer un projet de loi à part entière, elle avait été insérée au PFSS (projet de loi de financement de la sécurité sociale) adopté en 2018.

Une réforme complexe…

Le dispositif fait intervenir deux types d’acteurs : l’assurance maladie obligatoire (AMO), publique, et l’assurance maladie complémentaire (AMC), c’est-à-dire, les mutuelles privées désormais obligatoires. À ce titre, 94,5 % des Français sont donc concernés, ceux qui bénéficient de la CMU (complémentaire maladie universelle) étant les seuls à faire exception.

Dans ces trois secteurs, optique, dentaire et auditif, l’assuré a le choix entre un panier de soins dont le prix est plafonné par l’État (entre 950 et 1400 € pour une prothèse auditive et 30 € pour une monture de lunettes par exemple) ou d’autres paniers dont les prix demeurent libres. Mais alors que la prise en charge publique et des mutuelles est intégrale dans le premier cas, elle demeure partielle dans le second, l’objectif étant de diriger les assurés sociaux vers la première solution afin de supprimer le reste à charge.

Le financement est assuré par la Sécu et les mutuelles pour les assurés ayant signé un contrat responsable et solidaire avec leur mutuelle. Or, de l’aveu de la Cour des comptes, la relation mutuelle/Assurance maladie demeure complexe pour le profane qui, bien souvent, ignore même l’existence du dispositif.

Celui-ci a connu un succès différent dans les trois domaines puisque les paniers règlementés couvrent 55 % des poses de prothèses dentaires, 40 % des prothèses auditives mais seulement 7 % des verres de lunettes et 5 % des montures. Dans le cas de l’optique, l’influence de l’esthétique peut aisément expliquer l’insuccès de la mesure puisque les montures à moins de 30€ ne sont guère attrayantes.

Les résultats apparaissent également mitigés en ce qui concerne le reste à charge qui, selon l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (UNOCAM), a baissé de 40 % dans le secteur auditif, 29 % dans le dentaire, mais a augmenté de 13 % dans l’optique.

… dont les coûts dérapent

Le scénario de financement de l’introduction du 100 % santé reposait sur l’idée que la hausse du nombre d’actes médicaux couverts serait compensée par un recours à des équipements moins onéreux, ce qui ne s’est révélé que partiellement vrai.

Le coût supplémentaire de l’introduction du seul dispositif 100% santé pour la période 2019-2023 s’élève à 167 M€, dont 87 M€ supportés par l’Assurance maladie et 80 M€ par les mutuelles. Pour la première, la baisse des dépenses dentaires (-13 M€) et d’optique (-40 M€) n’a pas suffi à compenser la croissance de celle des audioprothèses (+140 M€). Si les baisses de remboursement en optique ont permis aux mutuelles d’économiser 515 M€, les surcoûts dans le domaine dentaire (320 M€) et pour les audioprothèses (275 M€) n’ont, de la même manière, pas permis d’atteindre l’équilibre financier.

Deuxième problème : les complémentaires santé devraient répercuter ces nouvelles dépenses sur l’ensemble de leurs clients. La Mutualité française—dont les chiffres divergent parfois de ceux du gouvernement–, avait estimé leurs surcoûts à 144 M€ avant la réforme, cette estimation ayant été réévaluée à 338 M€ en 2021 (incluant le dispositif 100% santé et la convention dentaire). De fait, les primes des mutuelles ont augmenté de 2,6 % en 2021 et 3,4 % en 2022 contre une moyenne de 1,6 % pendant la période 2017-2020.

Troisièmement, le suivi du pilotage de la réforme est rendu d’autant plus difficile que les acteurs qui en ont la charge sont éclatés, d’où un chiffrage assez incertain et un coût potentiellement supérieur aux estimations. Ainsi, la partie dentaire est gérée à part et fait l’objet d’une convention avec les professionnels du secteur tandis que les deux autres domaines sont intégrés au comité de suivi présidé par le ministère de la Santé (qui, de plus, s’est vu retirer le domaine de la solidarité depuis la formation du dernier Gouvernement). Pas facile pour la puissance publique de substituer efficacement des tarifs négociés  au système de prix libres!

Considérant que la crise sanitaire a pu diminuer le recours à certains types d’actes et masquer une partie de la dépense publique afférente à la réforme, que le système d’Assurance maladie français fait partie des plus généreux d’Europe et clôturera une fois encore l’année 2022 avec un déficit (19,7 Mds €) et que les dépenses supplémentaires des mutuelles seront couvertes par une augmentation de leurs cotisations au détriment de leurs assurés, on peut s’interroger sur la pertinence de la réforme. Et ne faut-il pas aussi s’inquiéter de la déresponsabilisation d’un assuré social qui ne s’acquitte plus d’aucun ticket modérateur, même minime ?

En bref, combien de temps un tel modèle social qui repose essentiellement sur un financement par l’endettement public pourra-t-il tenir sans s’effondrer ?

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7 commentaires

Laurent46 6 janvier 2023 - 5:41

N’est-ce pas le coût des soignés gratos venus du monde entier qui s’installent en cette République uniquement pour cela ? Et ce n’est pas que les migrants sans le sous d’autres y viennent faire du tourisme juste pour ne pas payer les soins, sans oublier les drogués et autres profiteurs des soins gratuits de la République. Pire encore tout ce petit monde est prioritaire. Déficits ? l’Etat paye t-il pour les soins des haut fonctionnaires et pour la haute mafia politique ? Mais à tout cela il ne faut pas toucher c’est aux autres les nantis qui n’ont plus accès au soins dans des conditions convenables, ceux qui payent de plus en plus pour tous ces profiteurs directement et à travers les mutuelles autre vache à lait pour les fainéants, profiteurs et autre monde venus d’ailleurs. Ensuite vient l’organisation instaurée par les profiteurs du monde politique pour y placer les pots. Prenez les ARS gros mammouth de création récente sous Sarko cherchez les organigrammes et regardez seulement le nombre de directeurs de cette structure, toujours plus de gros fainéants Républicains à engraisser avec de gros salaires et qui eux aussi ont de fait les soins gratuits ! Evaluez le nombre d’administratifs, de directeurs et de directeurs adjoints dans les hôpitaux de la République tous payés par la Sécu et de fait ont les soins gratuits , dans tous les cas payés par les cotisants. C’est là que se trouve les déficits de la République Pays ou les crétins fainéants sont Roi.

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AlainD 8 janvier 2023 - 10:40

Oui Laurent 46, il y en a du monde pour qui les soins sont gratuits sans que le moindre euro soit versé en compensation, c’est une sorte de socialisation à la mode de l’ex URSS sauf que dans notre cas ce sont toujours les mêmes à qui on demande de payer. Macron ne s’est pas gêné pour augmenter la CSG des retraités qu’il considère comme des nantis en oubliant au passage la revalorisation des pensions pendant son premier mandat pourtant il vit avec une retraitée, il est vrai qu’elle ne doit pas connaître les vicissitudes de la plèbe…

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ANGOULVANT Jean-Claude 6 janvier 2023 - 9:56

Le dysfonctionnement du 100% santé est une des nombreuses conséquences perverse de la mauvaise architecture d’articulation entre l’AMO (assurance maladie obligatoire publique SS) et l’AMC (l’assurance maladie complémentaire qui en plus N’EST PAS OBLIGAOIRE (contrairement à l’affirmation) pour les individuels et les retraités). Notamment avec le co-financement du tarif de base de la SS. Dans les faits l’ AMC est ruineuse pour les retraités ne bénéficiant d’une aide (taux de retour moyen sur cotisations de 60 a 70 %). Avec en outre le gaspillage du doublonnement des frais de décomptes (4 à 5 Mds€/an). Oui, les AMC peuvent être utiles, °mais avec une autre organisation du « système » (répartition des compétences entre SS et AMC). Voir les exemples Suisse et NL Le choc à venir de la numérisation généralisée – via une infrastructure partagée – de l’accompagnement des pratiques de soins intégrés dans des parcours individuels va accentuer le problème.

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Romain Delisle 8 janvier 2023 - 11:09

Cher Monsieur,

En effet, il existe des cas de dispense pour les complémentaires santé, ce que l’article ne précise pas par souci de concision. En grande majorité, l’obligation de posséder une mutuelle s’applique aux salariés.

Bien à vous,

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Dudufe 6 janvier 2023 - 11:38

Outre ce qui est écrit dans cet article il y a une astuce dont j’ai été victime avec mon AMC. J’ai signé un nouveau contrat en 2002 dont l’entrée en vigueur commençait en mai.
J’ai acheté des lunettes en septembre en utilisant le plan santé. Mon opticien a téléphoné à la plateforme dédiée pour se faire rembourser les 150 euros restants. Refus de la plateforme,raison : Votre client a contrat non responsable !!! Étonnement de ma part ,j’ignorai ce distinguo. J’ai dû faire des pieds et des mains pour que mon AMC me rembourse ces 150 euros. En effet sur mon contrat il était écrit en tout petit : Contrat non responsable et j’ai fait remarquer à la commerciale qu’elle ne m’avait pas expliqué cette subtilité,réponse « ah ben si il faut tout expliquer « !
Combien de personnes savent si elles ont un contrat responsable ou non responsable et les conséquences par rapport au Plan Santé ?
Suite à votre article j’ai compris que les AMC n’ont aucun intérêt à proposer des contrats responsables.

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CLEMENT 6 janvier 2023 - 5:25

La qualité des verres proposés est très variable en optique ! Nulle pour quelqu’un n’ayant pas de mutuelle… Une belle étude à faire…

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PhB 7 janvier 2023 - 12:10

Bonjour
Si vous n’optez pas pour le ZERO A CHARGE, point de salut;
Concernant des travaux dentaires, tout est fait pour vous dissuader à choisir une formule améliorée.
Pour exactement les même travaux: ici mise en place de chapeaux sur quatre dents: trois incisives et une molaire.
Les dents restant « vivantes », je n’ai pas eu besoin d' »Inlay ». Dans ce cas, la base de remboursement sécurité sociale, aurait été bien moindre pour le panier amélioré alors qu’il s’agit du même matériel??? mais codifié différemment par la nouvelle nomenclature mise en place en 2018: première escroquerie.
Cette fois-ci, c’est du côté de la Mutuelle avec les quatre dents provisoires mises en place autour des quatre dents qui ont été détourées avec soin pour ne pas les dépulper (nerfs et vaisseaux sanguins préservés) avant la prise des empreintes, pour les protéger en attendant la mise en place future des chapeaux.
Même base de remboursement sécurité sociale pour les deux paniers: 40€ pour les quatre dents provisoires.
Dans le panier Zéro, la mutuelle rembourse 24€ sur les 36€ remboursés (régime Alsace Moselle) et seulement 14€ pour le panier « libre ». référence HBLD490 en Panier Zéro et HBLD486, faudra qu’on m’explique
Bref coté Sécu ou côté Mutuelles, tout est fait pour vous pousser vers le panier Zéro à Charge.
Quand les matériaux sont différents d’ACCORD mais quand il s’agit de la MEME PRESTATION, c’est DU VOL!
PhB

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