Hôpital public : (encore) une réforme pour rien

Après le premier volet du « Ségur de la santé » où le gouvernement a distribué l’argent du contribuable à hauteur de 8.2 milliards d’euros pour revaloriser les soignants, c’est un nouveau plan à 19 milliards visant une « refonte » du système hospitalier français qui voit le jour. En somme, des milliards pour ne rien changer ; une « réformette » dont le gouvernement a le secret. Pourtant, une réforme du système de santé est cruciale et urgente ! La crise du Covid-19 nous montre tous les jours les limites de notre modèle qui est loin d’être le meilleur du monde… C’est un changement d’ampleur auquel doit se préparer l’hôpital français. Et ce n’est pas en déversant de l’argent public à tout va que le monde hospitalier ira mieux.

Le gouvernement aligne les milliards pour un semblant de réforme

C’est un plan qui se veut ambitieux. 19 milliards € sur dix ans afin de relancer l’investissement dans le système de santé, c’est ce qu’a annoncé le gouvernement dans le cadre de sa « grande » réforme de l’hôpital public en France. Il considère que remettre de l’argent dans un système en panne pourrait le faire redémarrer. Rien n’est plus faux.

Comment se divisent les sommes allouées à l’hôpital ? Sur les 19 milliards, une enveloppe de 6.5 milliards servira spécialement à alléger le poids de la dette dans certains établissements. Elle aidera les hôpitaux les plus endettés à reconstituer des marges de financement, relancer les investissements, renouveler le matériel de base dans les services. Une deuxième enveloppe de 9 milliards servira aussi pour partie à rembourser les dettes des hôpitaux, mais également à soutenir les professionnels de santé qui exercent en ville.. En tout, 13 des 19 milliards d’euros ne servent qu’à éponger les dettes d’un système dépassé. Une rallonge donc, mais aucune réforme de fond. Ce qui fait que les hôpitaux mal gérés retomberont inévitablement dans la dette, que l’Etat alignera encore les milliards, et ainsi de suite. C’est un cercle vicieux.

Pour les 3.5 milliards € restants, 1.5 seront consacrés à la création de places dans les EHPAD, à la rénovation des locaux et à la modernisation de la prise en charge. Enfin, 2 milliards € serviront à la transition numérique des hôpitaux.

Distribuer l’argent public, c’est un réflexe qui ne surprend pas. On remarque tout de même aussi quelques réformes… dont l’ambiguïté ne surprend pas non plus. Le gouvernement préconise une déconcentration du système hospitalier au niveau régional, mais en confiant les enveloppes budgétaires et certaines prérogatives… aux Autorités régionales de santé (ARS). Elles pourront agir pleinement sur l’ensemble du champ sanitaire, y compris sur les EHPAD et le numérique. M. Castex souhaite-t-il les récompenser pour leur gestion de la crise sanitaire ? Que presque tout le monde s’accorde à trouver absolument catastrophique ? Frédéric Valetoux, président de la fédération hospitalière de France (FHF), s’en inquiète. Il déclare que les hôpitaux sont favorables à la déconcentration mais à condition que les investissements ne soient pas sous la coupe des ARS. Encore une réforme de l’Etat qui va dans le mauvais sens…

Ne pas tout attendre de l’Etat

Les hôpitaux français meurent de leur dette. Mais renflouer les caisses avec l’argent public sans réforme ne sert strictement à rien, répétons-le. C’est juste retarder une échéance, sur le dos des contribuables. Pourtant, gérer correctement un hôpital est possible ! Et il n’est pas forcément nécessaire d’attendre une réforme venant de l’Etat pour assainir les finances. A l’hôpital de Valenciennes, par exemple, le budget est excédentaire depuis bientôt 9 ans.

Plus grand hôpital non universitaire de France, situé dans un bassin de population important avec des critères sanitaires et sociaux défavorables, il connaissait nombre de difficultés. La direction a décidé, il y a une dizaine d’années, de réformer son fonctionnement afin de pouvoir les résoudre.

Une des principales décisions a été de responsabiliser les soignants, les médecins et les pharmaciens afin d’en faire de véritables managers. La direction a également délégué aux chefs de pôle le droit de signature, ce qui signifie qu’ils peuvent passer des commandes ou embaucher. Le pilotage des pôles est mixte, mêlant personnel administratif et médical. Chacun a son autonomie financière, certes encadrée par des règles de gestion, mais qui permet aux médecins d’intégrer les diverses contraintes économiques et budgétaires dans un souci très responsable d’équilibre. Résultat ? Un budget en excellente santé, des investissements rendus possibles grâce aux fonds propres de la structure, une hausse de l’activité et des soins, du personnel médical et soignant embauché tous les ans et un taux d’absentéisme inférieur à 8%, soit plus bas que la moyenne nationale (entre 9,5 et 11,5 % en 2020).

L’hôpital de Valenciennes apporte la preuve qu’un établissement peut se réformer tout seul. Mais cela ne suffit pas, le secteur a besoin d’une réforme au niveau national, laissant notamment plus de place au privé, tout en diminuant la bureaucratie.

Pour réformer véritablement, il faut moins de bureaucratie et plus de privé !

Le système de santé français meurt de sa bureaucratie. Elle paralyse chaque action, bride toute initiative. Nos hôpitaux emploient 33.7 % de personnes n’ayant aucune tâche médicale, contre 25.5 % en Allemagne et 20.9 % au Danemark ! Pour faciliter la vie des professionnels soignants, il faudrait d’abord les libérer de ce boulet. En donnant plus de poids aux ARS, c’est l’inverse que fait notre gouvernement.

Il faut aussi revoir le caractère public de l’hôpital. Pourquoi ne pas faire passer les hôpitaux en délégation de service public ? Dans cette configuration, l’Etat ou les régions confieraient la gestion du service public hospitalier à un opérateur économique privé qui tirerait sa rémunération du résultat d’exploitation. Cela pousserait donc les hôpitaux à bien se gérer. La qualité de délégation de service public est aussi un gage de sûreté. La collectivité peut, par exemple, interdire de refuser un patient sous prétexte qu’il a peu de moyen. En Allemagne, 90 % des directeurs d’hôpitaux sont des chefs d’entreprise, et le système de soins est l’un des meilleurs d’Europe. Alors pourquoi s’en priver ?

Cette nouvelle organisation devrait aussi fonctionner avec un système d’assurance santé concurrentiel, afin d’obtenir les prix le plus adaptés. C’est ce que fait la Suisse qui, selon notre classement, a le meilleur système de soins d’Europe. Et les plus défavorisés ne sont pas pour autant refoulés à l’entrée des cliniques.

Le système de santé français est très complexe, de par la multiplicité de ses acteurs. Une gestion étatique et planiste ne peut gérer correctement la totalité d’un tel secteur, et encore moins anticiper une crise de grande ampleur. Seul le marché peut s’y adapter.

Il faut libéraliser l’hôpital, il y a urgence !

Sources :
Marie-Cécile Renault, « Comment Castex veut répondre aux maux de l’hôpital révélés par la crise », Le Figaro, mardi 9 mars 2021, p.25.
Anne Bayle-Iniguez, « Hôpital public : l’autonomie à petite dose », L’Opinion, mardi 9 mars 2021, pp.1-2.