Ségur de la santé : le rendez-vous manqué pour une vraie réforme structurelle

Lorsque la crise sanitaire a révélé la fragilité et la rigidité de notre système de santé, le gouvernement a promis des réformes et des investissements. Après plusieurs mois de négociation, le Ségur de la santé est arrivé à un certain nombre d’accords. Si les 8,2 milliards annuels alloués à l’hôpital public ont permis de calmer les esprits, aucune réforme de fonds n’est prévue.

« Un accord historique », c’est ainsi que le Premier ministre Jean Castex a qualifié les accords du Ségur de la santé en juillet dernier lors de leurs signatures. La hausse des dépenses publiques pour l’hôpital est en effet historique, avec 8,2 milliards d’euros par an pour la seule masse salariale des établissements publics hospitaliers (EHPAD compris). Le plan prévoit également le recrutement de 15 000 soignants, la moitié visant à pourvoir des postes existants mais vacants.

Des accords qui se trompent de problème

Pourtant, l’hôpital français ne manque ni d’argent ni de bras : ses ressources sont simplement mal gérées et mal allouées. En France, les dépenses de santé représentent 11,3% du PIB, le taux le plus élevé d’Europe. De même, on dénombre 765 000 personnels de santé dans les différents groupes hospitaliers, soit 25 000 de plus qu’en Allemagne, pays qui a pourtant une population plus importante. Nous l’avions déjà montré, la bureaucratie pèse très lourd sur le budget et le fonctionnement de l’hôpital : 33,7% des agents hospitaliers ne sont pas des soignants.

Malgré cet état de fait, peu de choses ont été proposées dans le Ségur pour diminuer ce taux, ou pour débureaucratiser l’administration des hôpitaux.

Des efforts trop timides

A la demande des directeurs d’hôpitaux, une discussion a été engagée au sujet des heures supplémentaires. Le temps de travail à l’hôpital est encore strictement encadré par le décret de 2002 qui avait institué les 35 heures. Il est maintenant question de mettre en place un forfait de 5 heures supplémentaires maximum par semaine, pouvant être bonifié à hauteur de 50%. Ce forfait sera éventuellement contractualisé afin que ceux qui le souhaitent atteignent un temps de travail de 40 heures par semaine. Sans surprise, la CGT s’est vigoureusement opposée à cette mesure par la voix de son négociateur Patrick Bourdillon : « Ils croient que la CGT va signer un chèque en blanc pour supprimer les 35 heures ? ». C’est pourtant vers cette suppression qu’il aurait fallu tendre. Les 35 heures sont un carcan qui empêche toute gestion souple du temps de travail des soignants et la seule réforme des heures supplémentaires ne suffira pas à le briser.

De la même manière, le gouvernement n’a pas osé s’attaquer aux tarifications à l’acte, ou T2A, pourtant largement décriées par la plupart des acteurs de l’hôpital public. Elles consistent à définir un montant de remboursement par la Sécu de chaque acte effectué à l’hôpital. Le remboursement des T2A représente 70% du budget des hôpitaux. Un système de pure complexité administrative : il existe plus de 2 300 codes de tarification, et chaque montant de remboursement est décidé chaque année par le ministère de la Santé. L’obligation de faire rentrer les actes médicaux dans les cases de tarification rajoute aussi un temps non-négligeable de gestion administrative dans les journées des soignants. Plutôt que d’instaurer une libre fixation des tarifs, le gouvernement a simplement signifié son objectif d’abaisser la part des T2A dans le budget hospitalier de 70% à 50%. La solution la plus efficace aurait été de supprimer cette tarification réglementaire et de laisser l’offre et la demande décider du prix de chaque acte. Mais cela supposerait une vraie liberté dans le choix de l’assurance maladie, chacun payant pour le remboursement des soins qu’il estime nécessaires à sa santé.

Une dette toujours plus importante

Enfin, le Ségur prévoit une mesure qui n’a pas fait beaucoup de bruit : le transfert d’une partie de la dette hospitalière à la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES). Ce sont 13 milliards d’euros, soit un tiers de la dette des hôpitaux, qui vont être transférés de l’Assurance maladie et des établissements hospitaliers vers la CADES. Par ce jeu de vases communicants, l’Etat réduit ainsi artificiellement la dette supportée par ces établissements, pour la mettre à la charge des contribuables. Rappelons que la CADES a été fondée en 1996, avec l’objectif d’amortir la dette sociale en 10 ans. Son activité d’emprunt est en grande partie financée par la CRDS, impôt créé uniquement dans ce but, et par la CSG. Censée avoir atteint son objectif en 2006, la CADES a finalement été prolongée à plusieurs reprises. Entre 1996 et 2018, elle s’est ainsi vu transférer 260,5 milliards d’euros supplémentaires de dette, dont 155,2 milliards ont été amortis. Fin 2018, il restait encore 105,3 milliards à apurer, et la date de fin d’amortissement était prévue en 2025. Mais ce n’est pas en rajoutant 13 milliards de dette sociale au passif de la CADES que le gouvernement va aider à atteindre cet apurement.

En conclusion, le Ségur de la santé s’est contenté d’acheter la paix sociale dans l’hôpital public en augmentant les salaires des soignants, mais sans proposer les réformes structurelles nécessaires à sa viabilité de long terme. L’IREF a déjà fait plusieurs propositions dans ce sens, à retrouver ici.

Sources :

https://fr.irefeurope.org/Publications/Articles/Hopital-la-reforme-grace-au-marche

https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/dossier_de_presse_-_accords_du_segur_de_la_sante-carrieres_metiers_et_remunerations.pdf

https://www.lemonde.fr/idees/article/2020/07/29/segur-de-la-sante-sur-les-sujets-fondamentaux-tarification-gouvernance-temps-de-travail-c-est-le-statu-quo_6047588_3232.html

https://www.lesechos.fr/economie-france/social/exclusif-segur-de-la-sante-lorganisation-des-35-heures-a-lhopital-va-etre-assouplie-1222782

https://www.vie-publique.fr/fiches/23888-la-caisse-damortissement-de-la-dette-sociale-cades