Pourquoi le système de santé de Singapour est le meilleur du monde

Selon le classement Bloomberg Most Efficient Health Care System 2020, Singapour disposerait du meilleur système de santé au monde. Nos collègues de l’Institut slovaque d’études économiques et sociales (INESS) se sont demandé comment la petite île arrivait à une telle performance.

Dans le classement des meilleurs systèmes de santé au monde établi par Bloomberg, les pays asiatiques trustent les premières places. Derrière Singapour, on trouve, en effet, Hong Kong (2^ème), Taiwan (3^ème), la Corée du sud (4^ème), la Thaïlande (9^ème) et le Japon (10^ème). A ces pays, on pourrait adjoindre l’Australie (7^ème) et la Nouvelle-Zélande (8^ème) voisines. Israël, géographiquement en Asie, mais plus proche culturellement de l’Europe, occupe la 5^ème place. Seul pays d’Europe du top 10, l’Irlande est au 6^ème rang.

Et la France ? Elle n’est pas dans le classement qui comprend tout de même 57 pays ! A vrai dire, nous ne sommes guère étonnés. A l’IREF, nous dénonçons régulièrement un système coûteux, bureaucratique, déresponsabilisant et à bout de souffle. Il n’y a plus que quelques idéologues qui croient encore que le monde entier nous envie notre Sécurité sociale.

Une épargne santé individuelle

Le système singapourien de santé repose sur trois piliers principaux qui combinent la responsabilité individuelle et un filet de sécurité public.

Le premier pilier – et le principal – est MediSave. C’est un compte d’épargne individuel alimenté mensuellement par une cotisation sur les salaires (entre 8 % et 10,5 % selon l’âge). Ce versement est exonéré d’impôt et l’épargne ainsi accumulée est rémunérée (4 % à 5 % en 2020). Chaque nouveau-né reçoit 4 000 dollars singapouriens (SGD) sur son compte, soit environ 2 800 €. Il est possible de l’abonder avec des versements volontaires (déductibles des impôts) dans une certaine limite. Le montant cumulé maximum que l’épargnant peut avoir sur son compte MediSave (ou MSA) est de 68 500 SGD en 2023 (environ 47 600 €). Quand l’épargne dépasse ce montant, elle est réorientée vers l’épargne-retraite.

Lorsqu’un individu a besoin de régler des frais de santé, il utilise son compte MSA, dans certaines limites toutefois. Il existe, en effet, une liste de dépenses éligibles. Par exemple, le transport en ambulance n’y figure pas. Seules une vingtaine de maladies chroniques peuvent être prises en charge avec le compte MSA. Par ailleurs, l’utilisation de l’épargne est plafonnée. Ainsi, en cas d’insémination artificielle, le compte MSA peut être mobilisé à hauteur de 6 000 SGD pour la première tentative, 5 000 SGD pour la deuxième et 4 000 SGD pour la troisième. Les tentatives suivantes ne peuvent pas être payées avec le compte MSA. Ajoutons qu’il existe, pour nombre d’affections, un ticket modérateur obligatoire de 15 %.

Les comptes MediSave des membres d’une même famille (conjoint, enfants, parents et grands-parents, frères et sœurs) peuvent être mutualisés. Une enquête de 2010 révélait que les soins avaient, en moyenne, été réglés à 56 % par le compte MSA du patient lui-même et que le reste avait été prélevé sur celui des membres de sa famille. Les moins de 55 ans utilisaient le compte de leur conjoint en complément du leur, tandis que les patients plus âgés recouraient à celui de leurs enfants. Ajoutons que lors du décès d’une personne, son compte MSA peut être transféré à ses héritiers.

En 2020, 110 milliards de SGD (environ 76 Md€) étaient accumulés dans MediSave, et la valeur moyenne d’un compte était de 29 600 SGD (environ 21 000 €).

Une assurance-santé obligatoire

Le deuxième pilier du système de santé singapourien s’appelle MediShield Life (MSL). Il est financé par des cotisations obligatoires prélevées sur les salaires. Ces cotisations sont abondées par l’État en fonction de l’âge et du revenu des individus. Les primes ainsi collectées ne sont pas, cette fois, versées dans un compte individuel, mais mutualisées.

MSL a pour objectif de contribuer aux dépenses de santé les plus onéreuses – maladies graves, chirurgies lourdes, traitements de long terme comme les dialyses, etc. – que MediSave aurait du mal à couvrir.

Les dépenses ne sont cependant pas couvertes en totalité par MSL, puisqu’il existe une franchise qui varie en fonction du traitement reçu et de l’âge du patient, ainsi qu’une participation obligatoire du patient qui varie selon le coût des soins. En outre, MediShield Life est plafonné à hauteur de 150 000 SGD (environ 105 000 €) par an et par patient.

Les Singapouriens peuvent, par ailleurs, souscrire à une assurance-santé complémentaire privée pour disposer d’une meilleure couverture. En 2020, 69 % des Singapouriens le faisaient. Ils ont la liberté d’utiliser leur compte MediSave pour la payer.

Un filet de sécurité public

Le troisième pilier du financement des soins de santé à Singapour est MediFund. Il garantit que les personnes dans le besoin, qui ne peuvent pas couvrir leurs dépenses de santé avec les deux autres piliers, auront tout de même accès aux soins.

Les prestataires de santé (hôpitaux, cliniques, centres de réadaptation, maisons de repos, etc.) couverts par MediFund ont un comité d’experts qui examine, approuve ou rejette les demandes, et décide de l’octroi d’une aide et de son montant en fonction de la situation financière, médicale et sociale de l’individu et de sa famille, et du coût des soins.

Par ailleurs, le gouvernement de Singapour subventionne largement les soins quand les patients choisissent l’option la moins coûteuse. Par exemple, quand un patient choisit d’être hospitalisé dans une chambre de huit lits, le Gouvernement subventionne le coût de l’hospitalisation jusqu’à 80 %. En revanche, les hospitalisations dans des chambres individuelles ne sont pas subventionnées. Le patient aura alors intérêt à avoir une assurance complémentaire.

De même, si le patient choisit la chirurgie ambulatoire, il pourra voir ses soins subventionnés entre 50 % et 80 % (en fonction de son revenu).

Le choix de la responsabilité

Il est évident que le système singapourien a ses spécificités et qu’il serait difficile de le transposer tel quel en France. Toutefois, certains éléments méritent notre attention.

Premièrement, avec MediSave, les individus connaissent à tout instant la somme qui est à leur disposition pour se soigner, et par conséquent, combien ils ont cotisé pour l’obtenir. A l’inverse des Français qui sont bien incapables de dire combien ils cotisent pour la Sécurité sociale.

Deuxièmement, le système singapourien responsabilise les individus. Puisant dans leur épargne santé personnelle, les patients sont attentifs au coût des soins. Ils ne disposent pas d’un puits sans fond pour leurs dépenses de santé, mais d’une somme limitée qu’ils doivent dépenser à bon escient. En faisant jouer la solidarité familiale (mutualisation des comptes MediSave au sein d’une même famille) avant la solidarité nationale, le système encourage les individus à être économes et responsables. Les patients sont contraints de faire des choix, par exemple prendre une chambre d’hôpital moins confortable (celle avec 8 lits !) et utiliser les économies réalisées pour souscrire une assurance-santé complémentaire ou transférer des fonds à ses proches.

Troisièmement, les Singapouriens font une distinction entre les soins de santé « normaux » qui relèvent de leurs dépenses quotidiennes, et les soins de santé « exceptionnels » qui nécessitent la mise en œuvre de la solidarité nationale. Aujourd’hui, en France, la Sécu et les complémentaires santé vous remboursent la totalité de la consultation médicale et des médicaments pour soigner un rhume (ce qui doit représenter 50 € maximum), mais vous laissent un « reste à charge » important quand vous avez besoin d’une prothèse dentaire sur une molaire.

L’IREF milite depuis toujours pour une privatisation de la Sécurité sociale, et surtout pour sa mise en concurrence, et ce afin de rendre le système de santé moins coûteux (les Français y gagneraient en pouvoir d’achat !), plus responsabilisant et plus efficace.