Le Conseil économique, social et environnemental a rendu en octobre 2020 son rapport sur l’état des hôpitaux et ses préconisations pour l’améliorer. Il en ressort un besoin d’autonomie et de transversalité pour l’environnement médio-social français.
Ségur de la santé, plateforme de consultation citoyenne, et, pour finir, rapport : le Conseil économique, social et environnemental reprend ses méthodes favorites pour évaluer, puis améliorer, l’état des hôpitaux en France. Il déplore tout particulièrement qu’on accorde si peu d’autonomie aux professionnels du secteur médico-social. Le mode de fonctionnement des hôpitaux n’est pas adapté à la variété des besoins médicaux de la France. Ainsi, l’échelon départemental lui-même « peut constituer un territoire trop vaste » (p. 43). Le CESE préconise donc de replacer les territoires au centre de la stratégie hospitalière et d’améliorer la transversalité des différents services médicaux français.
Les hôpitaux sont enfermés dans un carcan bureaucratique peu adapté à la diversité des situations
Avec 34 % du personnel médical dans la fonction administrative, la bureaucratie est le grand mal des hôpitaux français. Le personnel soignant demande une remédicalisation de la gouvernance des hôpitaux et le renforcement du rôle de la CME (commission médicale d’établissement) qui n’est actuellement qu’une instance consultative. L’hôpital se débat entre la CDU (commission des usagers), le conseil de surveillance, le directeur de l’hôpital, le directoire et le comité territorial des élus… entre autres. Résultat, les personnels médico-soignants n’ont aucune latitude pour innover et adapter leurs soins aux réalités du terrain.
« Une première difficulté tient au fait qu’il existe, dans les territoires, plusieurs coordinations parallèles, mais pas une coordination qui associerait tous les acteurs et actrices de santé. » Les avis du CESE – L’hôpital au service du droit et de la santé – p.41
Pourtant, le champ d’innovation est large. Le CESE salue ainsi le développement de l’hospitalisation à domicile (HAD), qui a permis de désengorger les hôpitaux pendant la crise sanitaire, ainsi que celui de la combinaison entre activités libérales et salariées. Le personnel soignant doit pouvoir innover pour s’adapter à l’évolution des besoins de la société. Ainsi, si les hospitalisations complètes (avec nuitées) ont diminué d’environ 1% en 2017, puis en 2018, les hospitalisations partielles, sans nuitées, ont augmenté de 4% sur 2017 et 2018 cumulés. Les passages aux urgences ont également augmenté (2% en 2017). Ces tendances rejoignent celles que l’on observe depuis 22 ans : les besoins hospitaliers s’accroissent avec le vieillissement de la population et le développement des maladies chroniques et poly-pathologiques. A cause d’une demande en hausse et de moyens financiers siphonnés par la bureaucratie, en 2018, les hôpitaux accusent un déficit de 569 millions d’euros.
Les hôpitaux doivent revenir aux besoins du terrain
Le service hospitalier français est organisé en groupements hospitaliers de territoire (GHT), destinés à garantir une offre de proximité et l’accès à une offre de référence et de recours. Ceux qui fonctionnement le mieux s’inscrivent dans un projet cohérent avec leur territoire, ce qui montre l’importance de partir du terrain pour construire la stratégie du secteur médico-social. Pour cela, les hôpitaux peuvent s’appuyer sur les CTS, conseils territoriaux de santé, qui préparent des « diagnostics territoriaux de santé ». Ces diagnostics devraient permettre d’adapter les hôpitaux à leur environnement mais, et c’est là que le bât blesse, les CTS n’ont qu’un rôle consultatif. Le directeur général de l’ARS, l’Agence régionale de santé, peut s’opposer à leur diagnostic. Le CESE préconise donc de renforcer le rôle des conseils territoriaux de santé pour que le programme des hôpitaux, ou « schéma de santé » soit mieux adapté à la réalité des territoires.
Cette adaptation est aussi, parfois, entravée par le projet régional de santé (PRS). Présenté par les Agences régionales de santé, il « vise la cohérence avec la stratégie nationale de santé » (p. 46). Les territoires sont donc soumis aux priorités nationales, qui peuvent être très éloignées des leurs. Le projet régional de santé ne requiert d’ailleurs pas la bénédiction des conseils régionaux, puisque l’ARS peut passer outre s’ils donnent un avis défavorable. La multiplication des conseils, agences et projets aboutit donc à un enchevêtrement de préconisations et d’enjeux divers, ce qui entrave l’efficacité du système hospitalier et alourdit ses dépenses. Ne faut-il pas rendre le pouvoir aux hôpitaux et réduire celui des ARS ? Le Conseil économique, social et environnemental reconnaît que les ARS sont aujourd’hui « trop centrées sur les questions financières » et « n’exercent pas totalement leurs prérogatives » (p. 47). Un pas vers une vraie réforme des hôpitaux ?
