Surcharge des urgences : et si le privé avait des solutions ?

Certains services d’urgence constatent chaque été une affluence particulière au cours de la période estivale. Ainsi, à Gap, on reçoit environ soixante patients par jour en basse saison, et deux fois plus en été. Loin de leur médecin habituel, dans une région mal connue, victimes de la chaleur ou d’activités qu’ils pratiquent peu durant le reste de l’année, les touristes affluent, ce qui n’arrange pas une situation également compliquée par les congés des soignants.

Une obstruction due à l’Assurance maladie

Personne n’aime voir des urgences congestionnées, surtout quand elles le sont par des personnes qui n’ont besoin que de soins minimes, qu’un praticien de ville aurait aisément pu pratiquer. Du moins en pratique. Car le système de remboursement vient un peu compliquer les choses. Il est organisé de telle façon que, lorsque les patients sont légers, les moyens financiers alloués à leur traitement dans le cadre de la tarification à l’acte vont aux urgences, qui se financent exclusivement par ce mode. En revanche, si ce sont des patients lourds, qui demandent une hospitalisation, ces moyens vont au service qui les accueille par la suite. Résultat, les urgences, à tout le moins leur secteur administratif, sont assez contentes de voir affluer les malades et blessés légers, et peu enclines à les rediriger vers la médecine de ville. Certains surcotent même leurs patients en les classant « CCMU 2 ». La classification CCMU, échelonnée de 1 à 5, caractérise les risques d’aggravation. Le niveau CCMU 2 rassemble les « patients stables avec nécessité d’acte complémentaire ». Il permet aux urgences de justifier le passage par leur service avant la sortie de l’hôpital. La Cour des comptes, dans son rapport 2019 sur le sujet, considère que les patients CCMU 1 (10 à 20%) « auraient pu donner lieu à une prise en charge en ville en médecine générale ». Ce n’est pas le cas des CCMU 2, qui représentent entre 60 et 70% des arrivées, statistique probablement gonflée par les services. La Cour elle-même estime que le « dispositif tarifaire complexe » incite à l’activité plutôt qu’à la régulation.

Or, 80% des passages aux urgences ont lieu aux heures d’ouverture des cabinets, particulièrement lors de la pause méridienne et autour de 18h. Nombreuses sont donc les personnes qui, par confort, erreur d’appréciation de la situation ou désir d’éviter les dépassements d’honoraires, y viennent pour des raisons pas toujours suffisantes. Les urgences accueillent plus de vingt millions de patients chaque année, soit trois fois plus qu’en 1990.

Certains voient dans cette situation une raison de supprimer la tarification à l’acte Or, si le fonctionnement n’est pas idéal, il ne s’agit pour autant pas de revenir à l’ancien. Accorder plus d’autonomie aux hôpitaux, qui pourraient répartir leurs propres moyens dans leurs propres services en fonction des besoins qu’ils se connaissent, permettrait aux urgences d’être mieux pourvues. De plus, donner une plus grande place aux assurances privées dans le cadre de la mise en concurrence de l’Assurance maladie réduirait les recours excessifs car, gérées par des entrepreneurs et non par des fonctionnaires, elles veilleraient au bon emploi de leurs deniers. D’autres méthodes pourraient être plus utilisées, comme de rediriger des patients légers vers la médecine de ville. A Paris, l’hôpital Robert-Debré a conclu un partenariat avec le centre médical Europe qui assure la présence de deux médecins près du service des urgences jusqu’à minuit, ce qui permet de réorienter 12 000 patients CCMU 1 par an.

Les urgences privées, mal connues et sous-exploitées

Les cliniques comportent un service d’urgence, et deux tiers des Français l’ignorent. Quand ils le savent, ils pensent souvent à tort qu’il est payant. Ils ne se risquent donc pas à y avoir recours, d’autant que le SAMU renvoie presque toujours sur les services publics. De ce fait les  salles restent souvent vides, alors qu’elles représentent tout de même un service sur quatre en France. Elles accueillent trois millions de patients par an, soit cinquante par jour, et pourraient en recevoir deux fois plus. Certes, les grosses pathologies ne peuvent pas toujours être traitées, situation en partie due à la carte sanitaire, qui réglemente par exemple le nombre d’IRM dans un territoire donné, empêchant certaines structures d’en disposer. Cependant, 80% des patients admis aux urgences publiques ne nécessitent pas d’hospitalisation et pourraient être soignés dans une clinique.

Pour résoudre le problème des urgences, on a donc tout essayé, sauf le privé et la concurrence. Car, en ce qui concerne le moyens, ils y sont. Le passage d’un « simple » patient CCMU 1 y coûte 115€ en journée, 150€ la nuit et 134€ le week-end. Les consultations en ville reviennent respectivement à 25€, 71€ et 54€. Le nombre de médecins en service aux urgences a augmenté de 13% entre 2013 et 2016, une croissance qui ne suffit pas à combler celle de l’afflux de patients, qui a pris 15%. Les moyens publics ne suffisent d’ailleurs pas à attirer les professionnels. De plus en plus de praticiens y travaillent à temps partiel, et ces services sont, selon la Cour des comptes, « particulièrement touchés par les difficultés de recrutement ». Dans ce domaine comme dans bien d’autres, l’ouverture à la concurrence et la déréglementation permettraient de mieux employer les moyens financiers et d’attirer les ressources humaines.