Etats-Unis : les élections de mi-mandat entre la leçon démocratique, le rebond économique et la catastrophe Obamacare

Dans quelques jours auront lieu les élections de mi-mandat aux Etats-Unis. D’abord, il faut souligner le caractère profondément démocratique de ces élections qui invitent les Américains à se prononcer sur leurs élus à la moitié de la législature et aussi pour donner une majorité au Président ou bien pour lui en enlever une. Les élections de mid-term font partie d’une série de pratiques américaines qui, malheureusement, n’existent pas en France : référendums d’initiative populaire, associations et think tanks, Tea Parties, recalls (sessions extraordinaires) et élections de mid-term.

Le système politique américain ne permet pas l’émergence d’un leader incontesté, l’ascension politique est un long combat pour gagner. D’où le rôle essentiel des primaires qui évitent que les nominations soient décidées par les caciques du parti. Comme les partis politiques n’ont aucun pouvoir dans la sélection des candidats, il suffit, pour se présenter au Congrès, de recueillir un nombre suffisant de signatures sur une pétition afin d’être inscrit dans les primaires (primary). Le candidat qui obtient le plus grand nombre de votes dans ces primaires devient le candidat désigné du parti. Les Tea parties ont d’ailleurs réussi à imposer leur propre candidat dans de nombreuses circonscriptions. Pour ces élections, il y a eu 36 % de primaires pour départager les candidats (26.9 % chez les Démocrates et 43.7 % chez les Républicains). 1 sur 2,7 candidats sortants (des deux partis) ont du faire face à un adversaire de leur propre camp ou à un candidat indépendant. Le candidat Rand Paul est l’un des plus populaires. Fils du libertarien Ron Paul, malheureux candidat aux élections présidentielles, Rand Paul a été élu sénateur du Kentucky aux élections de mi-mandat de 2010. D’abord candidat du Tea Parry, Rand Paul est finalement sénateur du Parti républicain où il essaie d’imposer ses idées libertariennes.

Ensuite, les élus disposent de moyens assez impressionnants qui leur permettent d’employer un minimum de 20 personnes à plein temps. Les membres du Congrès américain sont beaucoup puissants que les élus français et encore plus indépendants que les élus britanniques. Leur liberté de vote est significative : les scrutins où une majorité de démocrates s’oppose à une majorité de républicains ne représentent guère que 40 % des cas à la Chambre et 45 % environ au Sénat. Les explications à cette liberté sont multiples : les élus sont des personnalités locales qui peuvent émerger sans la bénédiction des partis, leur enracinement (sans cumul des mandats) est très fort et le financement (grâce aux dons) leur permet de ne pas dépendre de l’appareil du parti. Une autre explication tient au pouvoir des commissions et sous-commissions au sein du Congrès. Et souvent, le fait de disposer d’une majorité ne rend pas plus facile le travail du Président. Ainsi, Kennedy eut beaucoup de difficultés avec son Congrès démocrate, ainsi que Reagan et Bush père avec les Républicains majoritaires tandis que Clinton réussit à faire passer plusieurs réformes importantes avec une opposition au Congrès.

Un Congrès et des élus avec de vrais pouvoirs

Pour qu’une proposition de loi arrive en discussion plénière il faut qu’elle passe par une quinzaine de procédures, ce qui empêche l’inflation législative (90 % des propositions sont mortes en route). Il existe aussi le « pocket veto » qui permet qu’une loi soit promulguée automatiquement en l’absence de réaction du Président et de son administration. Mais en réalité ce sont les commissions de la Chambre et du Sénat qui ont le dernier mot concernant les propositions et, après leurs avis, l’exécutif n’a plus le droit d’intervenir.

Bâti sur un système de donnant-donnant, d’échanges, de débats et de recherches d’alliances, le travail au Congrès américain est clairement distribué : les lois de finances sont examinées par la Chambre tandis que les traités et les nominations sont du ressort exclusif du Sénat. L’indépendance et l’équilibre du pouvoir au sein du Congrès favorise l’affirmation des personnalités politiques qui n’ont rien à craindre de l’exécutif (il n’a pas le droit de dissoudre la Chambre) et peuvent se consacrer entièrement au travail de législateur et de contrôleur des pouvoirs publics.

Le Congrès américain est assurément le Parlement qui dispose des moyens les plus importants pour le contrôle budgétaire. Selon la Constitution (article 1), « le Congrès aura le pouvoir d’établir et de percevoir des taxes, droits, impôts directs et indirects, d’acquitter les dettes publiques et de pourvoir à la défense commune et au bien-être général des Etats-Unis ». Présenté en janvier par l’administration, le budget passe en commission du budget qui adopte successivement deux résolutions (une provisoire en mai et une autre définitive en septembre) fixant le plafond des dépenses. Pendant ce temps, le budget est décortiqué par plusieurs commissions (Budget Committees à la Chambre et au Sénat, Finance Committee au Sénat, le Way and Means Committee à la Chambre et les Appropriation Committees). En fin de compte, le budget est complètement étrillé et souvent il n’est adopté qu’en début d’année budgétaire.

Comme leurs collègues britanniques, les élus américains bénéficient de deux organismes qui les aident dans leur travail de contrôle : un bureau d’études du budget – le Congressional Budget Office, CBO – composé de spécialistes en fiscalité et budget ainsi que d’économistes capables de fournir informations et analyses statistiques directement au Congrès ; et le GAO (General Accounting Office) qui ressemble plus au NAO britannique par son rôle d’évaluation des dépenses publiques. Ces deux organismes assurent l’indépendance du Congrès vis-à-vis de l’exécutif en matière d’information statistique. En France, les députés dépendent exclusivement des administrations pour avoir des données chiffrées sur le budget et l’économie.

Des Commissions qui disposent de moyens d’enquête

Il existe 17 à 22 commissions parlementaires (Standing Committees) par Chambre (contre 8 malheureuses commissions permanentes en France), chacune comprenant 4 à 5 sous-commissions. Au total, une centaine de sous-commissions et de présidents dans chaque Chambre. « Congress in its committee rooms is Congress at work” disait il y a plus d’un siècle Woodrow Wilson. En effet, la capacité d’influence de ces commissions en fait les principaux rouages du travail.

Le pouvoir du Congrès repose entre les mains des quelques 50 présidents de commissions et 200 présidents de sous-commissions. Les audiences des commissions sont censées permettre au Congrès d’accomplir ses tâches législatives. C’est un vrai pouvoir d’enquête qui fait la force du Congrès. Les Standing Committes s’occupent d’un domaine défini qui correspond en général à une administration. Les membres de la Chambre peuvent siéger dans deux commissions différentes et les sénateurs dans trois. Des professionnels préparent les rencontres avec les agents de l’administration et obtiennent les informations nécessaires ; des avocats, des auditeurs, des économistes participent aux enquêtes. Et – encore plus important – les critiques et les recommandations de ces commissions sont prises en compte sans hésitation par l’exécutif tandis que la presse se fait l’écho des débats.

A ces commissions, il faut ajouter les commissions spéciales (select committees) travaillant sur des questions plus précises et seulement pendant quelques sessions. Toutes ces commissions sont formées d’élus républicains et démocrates, travaillent en toute impartialité, font appel à des experts, peuvent demander aux membres de l’exécutif de témoigner sous serment ; elles ont le pouvoir d’obtenir tout document de l’administration, elles peuvent aussi en réquisitionner et soumettre les conseillers proches du Président à des interrogatoires très poussés. Depuis 1971, leurs séances de travail sont télévisées et ouvertes au public. Elles traquent les secrets, cherchent les responsabilités et ne s’arrêtent que lorsque la lumière a été faite. Les dirigeants rendent des comptes devant l’opinion, ils sont traités en simples citoyens responsables. Il n’y a plus de hiérarchie, ni de « secrets » gouvernementaux.

L’indépendance des membres de ces commissions, leur efficacité ainsi que leur médiatisation les rendent très populaires auprès des citoyens américains et témoignent de l’extraordinaire vitalité démocratique du pays. Les derniers rapports sur l’efficacité de ces commissions montrent que les 2/3 ont vu leurs recommandations « substantiellement » acceptées par le Congrès et l’Administration.

Une vitalité économique retrouvée

C’est pour ces raisons que ces élections sont extrêmement importantes aux Etats-Unis. Les derniers sondages montrent que les Démocrates pourraient perdre le Sénat aussi, ce qui serait un coup dur pour le président Obama. Et cela malgré une vitalité de l’économie américaine qu’on n’avait pas vu depuis le début des années 2000. Le PIB américain a progressé de 3,5% en rythme annualisé de juillet à septembre. Une hausse plus importante que celle attendue par les analystes qui intervient après les 4,6 % du trimestre précédent ! Pour 2014, la croissance du PIB devrait atteindre environ 3 %. Par comparaison, le FMI prévoit pour la France une croissance nulle : entre 0.4 et 0.7 % ! Le taux de chômage est pratiquement deux fois moins élevé aux Etats-Unis qu’en France (5.7 contre 10.4 %) et cela est valable pour toutes les catégories de chômeurs (Le taux de chômage des jeunes (moins de 25 ans) est de 24 % en France et de 16 % aux Etats-Unis). Il est vrai que le taux d’emploi y est encore bas : 59 % seulement de la population qui travaillent, contre 65 % au début des années 2000, mais la création d’emplois y est très forte.
En 2014, l’Amérique a créé en moyenne 288 000 emplois nets/mois, dont 273 000 dans le seul secteur privé. La France détruit en moyenne environ 5 000 emplois marchands par mois. Tout cela n’aurait pas été possible sans une grande réforme de l’Etat et de ses administrations. En France, on oublie que sous le président Obama, le nombre de fonctionnaires américains (centraux et territoriaux) a baissé de manière tout à fait spectaculaire. Ainsi, depuis début 2009, plus de 161 000 postes de fonctionnaires ont été supprimés dans l’administration centrale et 560 000 au sein des Etats. Au total, 721 000 postes de fonctionnaires ont disparu en 3 ans.
« It’s the Economy, stupid » !, disait l’ancien président Clinton. Oui, mais les Américains se confrontent aujourd’hui à un monstre bureaucratique intitulé Obamacare qui n’est autre que la réforme du système de santé.

Obamacare ou l’enfer pavé de bonnes intentions

Lorsque l’on évoque le système de santé américain, on pense immédiatement au 40 à 45 millions d’Américains qui n’ont pas accès aux soins et où seuls les plus riches ont les moyens de se prémunir contre les aléas de la vie. Dès 2008, Barack Obama faisait la promesse, de pallier ces graves déficiences. Ainsi est voté en mars 2010 l’Affordable care Act (ACA), qui fut la première loi réformant en profondeur le système de santé aux États-Unis depuis 1965. La loi prévoit notamment de faciliter l’accès aux soins des plus démunis. Après des débats passionnés entre le Sénat et le Congrès, et une opposition qui a été jusqu’à saisir la Cour Suprême pour des raisons d’inconstitutionnalité de l’ACA, le dispositif se met lentement en place. Les citoyens américains peuvent, depuis le 1er octobre 2013, choisir entre plusieurs plans de couverture santé par l’intermédiaire des plateformes d’échange (cf. note 4 pour plus d’informations), un système d’assurance semi-public où tout le monde peut souscrire à une assurance santé, quels que soient les antécédents médicaux de cette personne.

Qui sont les personnes non assurées aux Etats-Unis ?

A la veille des élections au Congrès début novembre, la santé reste un thème central dans le débat politique. D’ailleurs, au cours des primaires, l’ACA (ou Obamacare) est au centre des préoccupations dans 62,2 % des cas chez les candidats démocrates et 78,9 % dans le camp républicain[[KAMARCK Elaine, PODKUL Alexander, The 2014 Congressional Primaries: Who Ran and Why, Centre for Effective Public Management, Brookings Institution, September 2014.]], avec 0,13 % des seconds le supportant et seulement 36 % des candidats démocrates soutenant Obamacare.

Avant de rentrer dans les détails de la réforme et ses conséquences, il faut revenir sur le fonctionnement du système de santé américain, souvent mal compris. Aux Etats-Unis, il est possible de s’assurer par différents canaux : grâce à l’employeur qui inclut souvent une assurance maladie dans son offre d’emploi, grâce aux programmes d’aides financières mis en place par l’Etat fédéral tels que Medicaid (pour les familles à faibles ressources – inférieures au seuil de pauvreté), Medicare (qui cible principalement les personnes âgées) ou le CHIP (pour Children Health Insurance Program, qui vise plus particulièrement les enfants), ou directement auprès d’assureurs privés. En 2013, selon l’agence américaine de recensement, plus de 270 millions d’américains étaient couverts, soit 86,6 % de la population[[SMITH Jessica, MEDALIA Carla, Health Insurance in the United States: 2013, Current Population Reports, U.S. Department of Commerce Economics and Statistics Administration, U.S. CENSUS BUREAU, September 2014.]]. On distingue donc un marché privé de l’assurance, où les entreprises sont en concurrence et offrent leurs services, principalement aux actifs, et des filets de sécurité, financés par les états fédérés et l’Etat fédéral au travers de différents programmes d’aide.

On dénombre près de 42 millions personnes sans couverture maladie[[Ici, ce sont les personnes n’ayant pas d’assurance maladie sur toute l’année 2013.]], parmi elles, près de 10 millions ont un revenu par ménage supérieur à 75 000$ par an et ne s’assurent pas souvent par choix. Il faut ajouter 7,5 millions d’Américains dont le revenu du ménage est supérieur ou égal au revenu médian. Ensuite, une large part des personnes non assurées se retrouve chez les plus jeunes. Les 19 – 44 ans, représentent plus de la moitié personnes (55,7 %) qui n’ont pas souscrit à une assurance maladie, plus de 23 millions de personnes sur les 42 millions des non assurés (cf. graphique 1). Autrement, il s’agit, en moyenne, des personnes en meilleure santé.

Néanmoins, on note que les plus démunis et les chômeurs restent surreprésentés parmi les individus n’ayant pas accès à une couverture maladie (que l’on doit distinguer de l’accès aux soins) et c’est cet aspect que l’ambitieux ACA entend corriger. D’après une enquête de la CommonWealth Foundation, 23 % des Américains ont eu des difficultés ou ont été dans l’incapacité de payer leurs frais médicaux. Cette situation contraste avec celle des pays de l’Europe de l’ouest, où la médicine et l’accès aux soins sont subventionnés de manière différente. Cependant, la France est particulièrement mal classée compte tenu de la nature de son système maladie (13 % des Français ont éprouvé des difficultés à payer leurs frais médicaux), souvent considéré comme l’un des meilleurs. Cela tempère l’idée que seul notre système de sécurité social est à même de corriger les inégalités en matière d’assurance santé (cf. graphique 2).

La réforme en quelques chiffres

En quoi consiste donc la réforme Obama ? L’idée principale est de faciliter l’accès à l’assurance santé aux États-Unis grâce à de nouvelles dispositions modifiant en profondeur le marché de l’assurance dans ce pays. Notamment par le renforcement de la protection du consommateur et de nouvelles taxes sur les hauts revenus, l’industrie de la santé et les grandes entreprises afin d’assurer les nouvelles dépenses que la réforme engendre. La subvention des coûts liés à la santé sont également renforcées pour les plus démunis (un mécanisme qui existait déjà partiellement avec Medicaid, dont le programme est par ailleurs étendu[[Ce programme est étendu aux revenus des ménages inférieurs à 133 % du seuil de pauvreté, plus une marge de 5 points au-dessus de ce seuil pour les demandes faites en 2014. Ce seuil est donc porté à 138 %, soit pour un revenu inférieur ou égal à 16 104$ par an pour une personne seule ou 32 913$ pour un ménage de 4 personnes. Par ailleurs, un système de plateforme d’échange est mis en place. Il permet aux futurs assurés de s’informer et de confronter les prix des différentes assurances maladie dans son état. Lorsqu’il souscrit à une assurance sur ce type de plateforme (qui est soit gérée par l’Etat fédéral dans un nombre limité de cas, soit par les états fédérés), le futur assuré reçoit un abattement fiscal ou une subvention dans la limite de revenus ne dépassant pas 400 % du seuil de pauvreté, soit 46 680$ pour l’année 2014 pour une personne seule et 95 400$ pour un couple avec deux enfants. Lorsque le revenu se situe entre 100 et 138 % du seuil de pauvreté, le futur assuré peut choisir entre souscrire à une assurance privée et en partie financée par l’Etat ou le programme Medicaid.]]). Chaque Américain a désormais l’obligation de s’assurer sur une plateforme d’échange, où les assurances santé peuvent être confrontées et choisies par les consommateurs tout en permettant au gouvernement d’imposer des critères minimums de protection. Ces plateformes sont mises en place par les états fédéraux, avec le soutien financier de l’État fédéral. Ainsi, les assureurs ne pourront plus refuser d’assurer un client qui présente une maladie préexistante à la signature de son contrat d’assurance. Pour autant, le système d’assurance en soi n’est pas nationalisé, l’acteur public ne se substitue pas au privé sur ce terrain, comme c’est le cas pour notre sécurité sociale.

Mais cette loi complexe, dont le texte fait plus de 2 500 pages exige des textes d’application et d’orientation qui se multiplient, 70 000 pages environ à ce jour. Si le but de l’ACA est bien évidemment louable, le système qui vient d’être mis en œuvre n’est pas sans défauts. On commence aujourd’hui à en mesurer l’ampleur, bien qu’il soit toujours difficile de prévoir tous ses effets.

Beaucoup d’Américains seront encore sans couverture maladie

D’après les dernières estimations 8,7 millions d’Américains avaient rejoint le système Medicaid entre octobre 2013 et août 2014[[DEPARTMENT OF HEALTH & HUMAN SERVICES, Medicaid & CHIP: August 2014 Monthly Applications, Eligibility Determinations and Enrollment Report, October 17, 2014.]] et 8 autres millions ont rejoint les plateformes d’échange avant la fin du mois de mars de cette année[[Données disponibles ici : http://aspe.hhs.gov/health/reports/2014/MarketPlaceEnrollment/Apr2014/ib_2014Apr_enrollment.pdf.]]. L’accès à Medicaid, augmente aussi rapidement que l’accès à l’assurance, ce qui présage une transformation du système de santé des Américains, qui dépendront de plus en plus des aides de l’Etat fédéral. De plus, il s’agit de données brutes et parmi ceux qui ont rejoint le programme Medicaid ou les plateformes d’échange, certains étaient déjà assurés et ont simplement changé d’assurance, leur ancienne assurance devenant obsolète au regard des nouvelles règlementations que la législation impose. D’après un document conjoint du Trésor, du ministère de la santé et du ministère du travail, 75 % environ des Américains déjà assurés devraient changer de plan d’assurance avec la mise en place d’Obamacare[[Voir http://www.gpo.gov/fdsys/pkg/FR-2010-07-23/pdf/2010-18043.pdf.]]. Des millions étaient donc probablement déjà assurés et ont simplement changé de couverture maladie.

Néanmoins, la réforme a bénéficié au plus démunis. Mais la note est salée est termes de revenus pour le reste de la population (cf. graphique3).

En réalité, sous l’ACA, seules 56 % des personnes qui ne sont pas assurées sont éligibles pour l’un des programmes d’aide lancé par la réforme[[Voir http://kff.org/health-reform/fact-sheet/how-will-the-uninsured-fare-under-the-affordable-care-act/.]]. Entre 29,8 et 31 millions d’Américains resteront sans couverture maladie[[Voir http://healthaffairs.org/blog/2013/06/06/the-uninsured-after-implementation-of-the-affordable-care-act-a-demographic-and-geographic-analysis/.]]. Le Congressional Budget Office (CBO) prévoit que 26 millions de personnes seront désormais couverts d’ici à 2022. Si l’on rapporte les coûts nets de l’ACA à ces 26 millions, on a environ un surcoût de 5 200$ par nouvel assuré et par an pendant 10 ans. Avant l’ACA le prix moyen d’une assurance individuelle était d’environ 3 200$ par an, soit 40 % moins cher. Cela rejoint les estimations du CBO, qui prévoit un coût de 4 410$ en 2014 – et jusqu’à 7 170$ en 2024 – pour chaque nouvel assuré ayant souscrit via une plateforme d’échange et dont une partie du coût sera subventionné par l’Etat fédéral[[Insurance Coverage Provisions of the Affordable Care Act, CBO’s April 2014 Baseline.]].

Par ailleurs, on commence à mesurer les effets sur les coûts pour les assureurs et sur le prix des assurances. L’idée selon laquelle les assureurs seront plus compétitifs ne s’observe pas dans les faits.

Un budget à la dérive

D’ailleurs, le budget de l’ACA ne cesse de croitre et l’on se demande comment l’administration Obama va parvenir à l’équilibre. Au départ, il s’agissait de réduire la facture du programme Medicare et de financer le reste de la réforme avec de nouvelles taxes, notamment sur certaines assurances de haute qualité. L’ACA devait permettre de remettre à flot les programmes d’aide à l’horizon 2022. Si les dépenses de santé se sont nettement réduites ces dernières années, le CBO revoit constamment à la baisse les revenus générés par les modes de financement mis en place par l’Obamacare. Entre 2010 et 2012, l’impact net sur le déficit prévu en 2022 est passé de 143 à 109 milliards de dollars (Md$) et l’augmentation de la fiscalité de 631 à 1 171 Md$.

Ceci s’explique notamment parce que si la baisse des dépenses est indirectement liée à Obamacare, la contraction des budgets des ménages et des effets démographiques jouent de manière tout aussi importante[[Voir Financial Times, Obamacare’s drip-fed success, Monday 27 October 2014.]]. Le tableau suivant rapporte les coûts de la couverture d’assurance santé engendrés par la réforme Obama aux recettes espérées. Le budget est ici déséquilibré car il ne concerne que l’assurance santé, qui n’est qu’une partie de l’ACA. Cependant, on note que les nouvelles taxes devront probablement être revues à la hausse ou que les coupes budgétaires dans d’autres secteurs et d’autres branches du système de santé, notamment Medicare, devront s’accélérer. Autrement, c’est tout le système de santé américain qui risque de vaciller.

La soutenabilité budgétaire de l’ACA repose également sur l’hypothèse que les individus en bonne santé vont souscrire à une assurance. L’un des plus gros risques sur ce marché est le problème de sélection adverse, où les personnes en moins bonne santé ont un intérêt à s’assurer. Tandis que les jeunes et ceux qui présentent peu de risque vont se détourner de ce marché, laissant les compagnies d’assurance avec principalement des clients dont il faudra tôt ou tard payer la facture d’hôpital. Un risque supplémentaire qui ne doit pas être négligé si l’on veut éviter la faillite. Pour le moment, on remarque que le système Obamacare attire principalement les personnes âgées (cf. graphique 4), bien que la tendance soit désormais beaucoup moins marquée.

L’emploi et la mobilité sociale sacrifiés ?

L’autre problème, qui ne fera que renforcer l’effet de sélection adverse, c’est qu’il existe désormais une superposition des lois sur la santé. Avant Obamacare, c’est chaque état fédéré qui définissait les besoins en termes de santé. Ces lois sont, jusqu’à présent, les seules applicables et en mesure de réglementer ce marché. Et les nouvelles conditions imposées par l’ACA se télescopent avec certaines lois dans certains états. De plus, les assureurs continuent de suivre les obligations locales. Il y a coexistence donc de deux systèmes où les compagnies d’assurance doivent suivre les lois locales tout en incluant dans leurs nouveaux contrats les obligations d’Obamacare. Cela rompt clairement avec la tradition fédérale aux États-Unis alors que l’administration Obama s’efforce d’imposer cette nouvelle loi aux différents états par des moyens financiers (i.e., des subventions) et des amendes pour ceux qui ne la respectent pas. Une centralisation et une bureaucratisation du marché de la santé qui crée en réalité plus de problèmes qu’elle n’en résout. Une stratégie partant du sommet qui ne correspond pas à la politique intérieure menée depuis deux siècles et dont peut redouter les effets pervers à long terme.

L’un d’entre eux concerne indirectement l’emploi. On sait que la plus grande préoccupation du gouvernement actuel est de remettre au travail toute une partie de la population qui a renoncé à rechercher un emploi. Or, Obamacare pourrait contrecarrer cet objectif à l’horizon 2020. C’est en tout cas la récente conclusion du très sérieux CBO.

Derrière l’apparente bonne nouvelle du coup de pouce donné aux revenus les plus faibles, il existe un effet pervers. Si l’ACA permet aux plus démunis d’accéder aux soins, elle les incite aussi à travailler moins. Selon le CBO, le système est conçu d’une telle manière qu’au delà d’un certain seuil, le taux marginal d’imposition s’élèverait à 47 % (contre 40 % avant 2007). L’effet de seuil pourrait conduire près de 2,5 millions d’Américains en dehors du marché du travail, selon ces mêmes estimations. Le Wall Street Journal[[Wall Street Journal, The U.S. Jobless Care Act, February 4, 2014.]] ironise sur l’émergence du nouveau rêve américain : celui de ne pas travailler. Ainsi poussées à l’inactivité, des millions de personnes renonceraient à grimper l’échelle sociale, se contentant d’encaisser les subsides de l’État américain dont ils deviendront toujours plus dépendants ; un nouveau coup porté à la mobilité sociale. Il s’agit là d’un compromis important que l’ACA impose indirectement, au moment où cette question resurgit dans le débat politique. Si les plus démunis s’en sortent bien, c’est au prix de leur mobilité future ! Quant à la classe moyenne, encore une fois, elle paie les pots cassés et verra son revenu diminuer de près de 1 % en moyenne, comme le montre le graphique ci-dessus. Corriger les failles d’un système ne peut se faire aux dépens du plus grand nombre et à rebours d’un modèle institutionnel performant. Enfin, on retiendra que les rétropédalages de Barack Obama sont la preuve qu’une bonne gestion de la santé publique ne peut se passer d’une véritable économie de la santé.

Lors des élections de mardi prochain, les Américains se prononceront sur ces sujets (et sur bien d’autres comme l’immigration, les impôts et les taxes, etc…). Malgré une économie retrouvée et un chômage à la baisse, il est probable qu’ils n’hésiteront pas à sanctionner l’administration Obama pour les ratés et les gaspillages de sa réforme de la santé.