En 2024, l’Assurance maladie a détecté (et empêché) 628 millions d’euros (M€) de fraudes, soit 35% de plus qu’en 2023. Par rapport à 2020, le préjudice détecté et arrêté a augmenté de près de 400%. A cela, il convient d’ajouter 263 M€ de fraudes évitées grâce à la prévention et aux actions de contrôle a priori.
Pour la Sécu, pas de doute possible : cela est dû à sa redoutable efficacité. Ainsi près de 20 000 actions contentieuses ont été menées en 2024, soit le double de l’année précédente, parmi lesquelles plus de 8 400 procédures pénales et 7 000 pénalités financières. Par ailleurs, six unités d’enquêteurs judiciaires composées de 60 agents dotés de compétences en investigation numérique et de prérogatives judiciaires sont en cours de création. Ces pôles auront le droit d’enquêter sous pseudonyme, d’infiltrer des réseaux frauduleux et d’intervenir le plus en amont possible afin que les services de police ou gendarmerie neutralisent ensuite rapidement les fraudeurs. Dans le même temps, de nouveaux outils ont été déployés pour faciliter le repérage des fraudes, comme Asafo-Pharma, un téléservice à disposition des pharmaciens pour signaler les suspicions de fausses ordonnances. Aujourd’hui, l’Assurance maladie compte 1 600 agents employés exclusivement à la lutte contre la fraude (+10% en un an).
Dans son bilan 2024, la Sécu affirme que l’augmentation est essentiellement due à la fraude aux audioprothèses qui a été multiplié par plus de cinq en un an pour atteindre 115 M€ (contre 21 M€ en 2023). Les autres professions les plus concernées par la fraude sont les pharmaciens (62 M€), les infirmiers (56 M€), les transporteurs sanitaires (42 M€) et les centres de santé (39 M€). Comme l’expliquent Les Échos, « les professionnels de santé sont à l’origine de 68 % du préjudice subi » contre 18 % seulement pour les assurés. En cause, la généralisation du tiers payant : « En évitant au patient d’avancer les frais, c’est en effet l’Assurance maladie qui paie directement le professionnel de santé, parfois tenté de surfacturer des actes ou d’en déclarer des fictifs alors que le patient, dispensé de frais, surveille moins la dépense ».
Par conséquent, plutôt que d’embaucher toujours plus de contrôleurs, il serait pertinent que l’Assurance maladie supprime le tiers-payant. Comme cela se pratiquait avant, les patients régleraient donc les consultations, soins et autres équipements (« dispositifs médicaux ») et se feraient ensuite rembourser par la Sécu.
Bien entendu, ce changement ne serait que la première étape d’une réforme d’ampleur consistant à verser aux salariés leur salaire complet afin qu’ils puissent souscrire à l’assurance maladie de leur choix.
11 commentaires
L’augmentation de la détection des fraudes est très vraisemblablement due à celle des fraudeurs plus qu’à une prétendue efficacité d’un monstre administratif qui a remplacé le traitement des feuilles de maladie par le tiers payant, a confié ses tâches de saisie aux pharmaciens, si bien que les files d’attentes se sont déplacées de la sécu à la pharmacie, qui ne répond pas correctement aux réclamations, bref qui a depuis longtemps fait preuve de son inefficacité. Est)ce que les effectifs de ces organisateurs de confort ont pour autant diminué ?
Tout a fait d’accord, d’autant que si le malade paye avec sa carte bancaire, il sera sans doute remboursé par la Sécu, avant que son compte soit débité.
Mais il faut aussi que la CNIL cesse de s’opposer aux croisements de fichiers.
Ensuite, pour lutter contre les fausses ordonnances et arrêts de travail. les performances des échanges de données pourraient construire un système où le malade ne reçoit du praticien qu’un simple code, le pharmacien retrouverait alors l’ordonnance télétransmise à partir de ce code, et l’employeur vérifierait l’existence de l’arrêt de travail.
Le tiers payant a (au moins) un autre effet pervers. La personne qui sort de la pharmacie ou du centre de radiologie ou du laboratoire d’analyses ou de l’hôpital ou du cabinet de son médecin, n’ a pas la moindre idée du tarif des médicaments ou des actes dont elle a “bénéficié”. Essayez de poser la question “Et combien çà coûte tout çà ? ” .
Excellent article! Je me suis toujours demandé pourquoi un tel système avait été instauré. On ne respecte que ce qu’on paie en argent sonnant et trébuchant. Les files de postulants au contrôle de la Covid devant les labos sont révélatrices (payants les tests n’auraient pas été dupliqués, quintuplés à la moindre alerte bidon). Le quoiqu’il en coûte n’a pas fini de nous desservir, na manquaient plus que les téléconsultations médicales… Et ben, on les a!
Excellent article! Je me suis toujours demandé pourquoi un tel système avait été instauré. On ne respecte que ce qu’on paie en argent sonnant et trébuchant. Les files de postulants au contrôle de la Covid devant les labos sont révélatrices (payants les tests n’auraient pas été dupliqués, quintuplés à la moindre alerte bidon). Le quoiqu’il en coûte n’a pas fini de nous desservir, na manquaient plus que les téléconsultations médicales… Et ben, on les a!
Tout est dit dans ce commentaire, ou presque…
Dès l’instant ou l’institution, la SS, a entrepris de mobiliser, ou recruter des agents enquêteurs spécifiquement dédiés à la traque des fraudes, leurs salaires seront bien vite compensés par les M d’€ qui partent dans la nature chaque année. Et ils ont du pain sur la planche s’ils veulent s’y employer convenablement. Entre les fraudeurs à la carte vital, ceux qui se font poser des prothèses auditives faciles à revendre ailleurs, et tous ceux qui viennent se faire soigner chez nous en oubliant de régler la facture…
Bref, c’est bien la vraie solution si ils souhaitent réellement corriger ce problème…
Tant que les fraudeurs ne seront pas interdits d’exercer et d’être obligé de rembourser , valable pour les bénéficiaires , cela continuera …….
Pour faciliter la vie des assurés ( un peu démago , ne pas stigmatiser ) l’état ne maîtrise plus rien.
Tous les domaines sont touchés. Et l’UE et ses droits humains paralyse tout.
La Sécu efficace ? Quelle blague ! Il y a 2 ans, je m’aperçois sur mes relevés de sécu qu’un médecin inconnu, mais du même hôpital où j’avais été soigné, facturait une téléconsultation pour moi, à 65 €, tous les 6 mois. Comme c’est pour une maladie chronique, prise en charge à 100 %, je ne paye rien. J’ignore en quoi consiste une téléconsultation, j’ignore qui est ce médecin. Je signale la fraude à la Sécu par message internet, comme son site le recommande. Réponse 2 semaines plus tard : tout est conforme, rien d’anormal à signaler. Le message est clair : ceux qui remplissent les formulaires avec soin, sans exagérer, peuvent tricher sans crainte. Il faut vraiment dépasser les limites du vraisemblable pour se faire prendre. On oublie que les petites arnaques finissent par faire les gros déficits.
Parfaitement de votre avis . J’ajouterais si vous le permettez qu’il serait peut être bien de s’inspirer de ce qu’on fait les Allemands pour redresser leurs comptes sociaux , dans les années 90 me semble-t-il . Les feuilles de maladie ne devaient être soumises à remboursement que dès lors que leur montant global était supérieur à 50 DM . De facto nombre de petites dépenses , on évoquait à l’époque les boites d’aspirine, n’étaient jamais demandées en remboursement.
Pas du tout d’accord avec cette solution. Le tiers payant est une réelle économie de temps pour l’assuré auquel on enlève un poids administratif considérable. Le cout de sa suppression est immense. A démontrer que dansles pays ou il ne s’applique pas c’est moins d’escroqueries. Il serait plus judicieux de responsabiliser l’assureur (mis en concurrence) de faire payer les défauts de justifications par celui-ci. Il aura intérêt à mettre en place des mécanismes de vérification.
Si l’assuré économise du temps, quelqu’un d’autre en perd, en l’occurrence les professionnels de santé ! Cette solution du tiers -payant a surtout le désavantage de cacher le prix des prestations de santé, tout comme le coût de l’assurance est caché par le prélèvement des charges à la source. Pour responsabiliser un peu les Français, il faut qu’il connaissent le coût de l’assurance et le coût de la prestation. Donc, plus de prélèvement des charges à la source et plus de tiers-payant !