La Cour des comptes réclame 20 Md€ d’économies sur l’assurance maladie

Un nouveau rapport de la Cour des comptes appelle à maîtriser la progression de l’Objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam).

Rappelons que l’Ondam est un objectif de dépenses à ne pas dépasser en matière de soins de ville et d’hospitalisation dispensés dans les établissements privés ou publics, mais aussi dans les centres médico-sociaux. Il est fixé à 265,4 Md€ pour 2025. Depuis 2019, il progresse en moyenne de 4,8% par an. Il représente aujourd’hui 8,9% du PIB contre 8,2% en 2019.

En 2024, les trois branches de la sécurité sociale qui financent l’Ondam (maladie, autonomie, accidents du travail et maladies professionnelles) présentaient un déficit cumulé de 11,8 Md€. Il devrait pratiquement doubler d’ici 2028 pour s’établir à 20,1 Md€. Cela conduirait, écrit la Cour des comptes, à la reconstitution d’une dette sociale en trois ans de 73,4 Md€ (hors charges d’intérêt).

Par conséquent, les magistrats financiers réclament un « changement d’échelle » dans la « maîtrise de la progression des dépenses » et suggèrent de « documenter des mesures d’économies » à l’occasion de la préparation prochaine du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2026.

Dans le rapport, il est proposé de 19,4 Md€ à 21,4 Md€ d’économies à l’horizon de 2029. Pour les réaliser, la Cour propose trois pistes. Tout d’abord, il convient de « resserrer les prises en charge sur les seules prestations à bon droit et pertinentes ». Il s’agirait notamment d’intensifier la lutte contre les fraudes et de limiter les dépenses liées aux affections de longue durée et aux transports sanitaires. Ensuite, il est nécessaire, selon la Cour, d’« engager des réformes d’efficience dans l’organisation de l’offre de soins et médico-sociale », c’est-à-dire de renforcer les politiques de prévention d’une part, et de favoriser la prise en charge des personnes âgées dans des structures d’hospitalisation de jour et à leur domicile. Enfin, troisième piste, le rééquilibrage du financement du système de santé « entre solidarité et responsabilisation ». En gros, il s’agirait d’augmenter la part des dépenses prise en charge par les assurances complémentaires, ainsi que la participation des patients et des employeurs.

Bref, pour les magistrats de la rue Cambon, il ne faut surtout pas changer de recette et donc continuer à augmenter les cotisations tout en baissant le montant des prises en charge.

Ceux qui ont pu assister au colloque de l’Iref du 2 avril 2025 (« Réduire les dépenses publiques, réduire le périmètre de l’État ») ont entendu Diego Taboada du think tank Avenir Suisse présenter le système de santé helvète.

S’il est loin d’être parfait, il présente tout de même plusieurs avantages au regard du système français. Notamment parce qu’il repose sur la décentralisation et la concurrence (une vingtaine d’assureurs privés qui appliquent des tarifs différenciés entre eux et selon les cantons). Le système s’appuie aussi sur la responsabilisation des assurés qui doivent choisir une franchise annuelle allant de 300 francs suisses (CHF) à 2 500 CHF. Quelqu’un qui choisit une franchise de 2 500 CHF devra donc attendre de les avoir dépensés avant que l’assurance commence à prendre en charge ses factures de santé. Plus le montant de la franchise est élevé, moins l’est celui de la prime mensuelle. Enfin, autre différence, en Suisse chaque membre de la famille, y compris les enfants, doit être assuré de manière individuelle. Par exemple, à Lausanne, il faut compter environ 1 200 CHF de primes d’assurance par mois pour une famille de deux adultes et deux enfants. Ensuite, chacun peut contracter une assurance complémentaire qui proposera des prestations que l’assurance de base ne prend pas en charge.

La Cour des comptes aurait pu s’inspirer du système suisse. Elle aurait alors recommandé la mise en place du salaire complet avec la liberté de s’assurer auprès du prestataire de son choix.