Transports sanitaires de patients : un dérapage budgétaire à plus de 6 Mds€

La Cour des comptes donne l’alerte sur un dérapage inquiétant des finances de la Sécurité sociale, avec un déficit attendu de plus de 22 Mds€ en 2024. En ligne de mire : la branche maladie et les transports sanitaires, dont les coûts explosent. Un signal  ignoré jusqu’ici par l’exécutif et qui devra se traduire par des annonces substantielles d’ici l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale, à l’automne.

À la fin du mois de mai, la Cour des comptes et son Premier président Pierre Moscovici, l’ancien ministre des Finances de François Hollande, ont jeté un pavé dans la mare en publiant le traditionnel rapport annuel sur les comptes de la Sécurité sociale. Contrairement aux prévisions, le « trou de la sécu » atteindra 15,3 Mds€ en 2024, soit 4,8 Mds€ de plus de ce qui était attendu. C’est la branche maladie qui concentre l’essentiel du déficit à hauteur de 13,1 Mds€, suivie par celle des retraites (5,6 Mds€). Les autres branches, excédentaires, atténuent quelque peu cette gabegie.

Pire encore, le déficit devrait s’élever à plus de 22 Mds€ cette année, et l’on s’attend à ce qu’il s’aggrave encore, puisqu’il est bâti sur des hypothèses fantaisistes de croissance économique de +0,9 %, alors qu’elle n’a atteint, selon l’INSEE, que 0,1 % au premier trimestre. À l’horizon 2028, les projections sont catastrophiques : le solde cumulé des quatre branches de la sécurité sociale serait déficitaire de 24,1 Mds€, toujours plombé par celui de l’Assurance maladie (-16,8 Mds€) et des retraites (-5 Mds€).

Parmi les dépenses ciblées par le Gouvernement, celles qui ont trait aux transports sanitaires, en pleine flambée, ont fait l’objet d’une attention toute particulière.

Un poste hors de contrôle

En 2023, selon la DREES (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques) du ministère de la Santé, le coût des transports sanitaires ambulatoires – c’est-à-dire hors transports d’urgence – a atteint 6,8 Mds€ (dont 6,4 Mds€ d’argent public). Après la fin de la crise sanitaire, il a littéralement explosé : + 17,5 % en 2021, + 8,2 % en 2022, + 10,8 % en 2023. Depuis 2013, la hausse est de 5,2% par an dont à peine plus d’un tiers est lié à l’augmentation des tarifs négociés entre l’État et les professionnels du secteur, le reste étant dû à l’augmentation de la masse des prestations délivrées.

Rappelons que c’est l’Assurance maladie qui finance 93,8 % de la dépense totale des transports sanitaires, la toute petite portion restante-ci étant assumée par les ménages et les mutuelles.

Outre l’émergence d’une population âgée de plus en plus consommatrice de soins, le principal problème est le remboursement à 100 % de toute une catégorie de patients en affection de longue durée (ALD), qui ne sont donc guère incités à modérer leurs demandes. En 2022, les dépenses de cette catégorie se sont élevées à 4,7 Mds€ soit les trois quarts du budget public alloué aux transports sanitaires cette année-là.

Un secteur peu efficient qui fonctionne comme une économie de rente pour les taxis

Selon la CNAM (Caisse nationale d’assurance maladie) elle-même, plus de 5 000 entreprises spécialisées et près de 29 000 taxis conventionnés se sont partagé le transport de 6,4 millions de patients en 2023.

Le secteur se divise en trois types d’acteurs : les taxis (45,8 % de la dépense), les ambulances (37,2%) et les VSL ou véhicules sanitaires légers (14,8 %). Le reste, 2,2 % de la dépense, est assez marginal et concerne les déplacements en avion, bateau, véhicules personnels et transports en commun.

Les taxis constituent le cœur du problème : leurs tarifs sont négociés dans un cadre national mais localement et leur rentabilité (entre 13 et 27 %) est bien supérieure à celle des entreprises de VSL et d’ambulance (entre 2 et 10 %), qui appliquent des tarifs nationaux.

Il s’agit en fait d’une véritable économie de rente, qui bénéficie à une profession réglementée où l’entrée sur le marché n’est pas libre. Selon un rapport de l’Assemblée nationale datant de 2022, hors Île-de-France, 82 % des taxis sont conventionnés, ce type d’activité constituant une source majeure de leurs revenus.

Cette dérive massive des dépenses sociales montre les limites d’un système où la gratuité apparente entraîne des abus et où l’absence de concurrence entretient des rentes.. Il est temps d’instaurer un ticket modérateur significatif, y compris pour les bénéficiaires de l’ALD, et de laisser aux VTC la possibilité d’effectuer des transports sanitaires. D’une manière plus générale, le recours au secteur privé s’impose de toute urgence en lieu et place d’une Sécurité sociale à bout de souffle.