Sécurité sociale : des économies de bouts de chandelle et toujours pas de réformes structurelles

Un réforme structurelle permet de modifier le cadre, les fondements de ce à quoi elle s’applique, un peu comme l’on renforcerait les fondations d’une maison. Pour filer la métaphore, les économies de bouts de chandelle proposées aujourd’hui, s’apparenteraient davantage à un coup de peinture sur des murs déjà décrépis. Ainsi, sans réforme de structure, le Maison Santé risque de s’effondrer, les artifices ponctuels ne suffisant plus à en dissimuler les fissures.

Le déficit de la Sécurité Sociale devrait s’élever à 11,7 mds€ en 2014, au lieu des 9,8 mds€ initialement prévus, et à 14,7 mds€ l’an prochain. Face à cela, le Gouvernement ne propose que des mesures à la marge : comme on dissimule la poussière sous le tapis, le Gouvernement balaie la possibilité de réformes de structure et y préfère des économies de fond de tiroir.

Le rapport de la Cour des Comptes sur les dépenses de la Sécurité Sociale explicite clairement la nécessité de réformer le système dans sa structure. Chacune des pistes avancées par la Cour des Comptes est étayée et chiffrée. Nul besoin d’en faire ici la redite. Parmi les réformes suggérées figurent : (i) la modernisation et la systématisation des contrôles, (ii) la généralisation des génériques et la libération de certaines contraintes de prix, (iii) l’amélioration de la gestion des dépenses de soins et dispositifs à domicile, (iv) la refonte de système des urgences, dont les dispositions tarifaires incitent à l’activité plutôt qu’à la régulation et (v) la rationalisation de l’assurance maternité.

L’IREF a comparé l’impact de certaines réformes structurelles proposées par la Cour des Comptes[[Rapport de la Cour des Comptes sur la Sécurité Sociale – https://www.ccomptes.fr/Publications/Publications/La-securite-sociale2]] avec celui des mesures avancées par le Gouvernement (cf. infographie). Les économies induites par les premières sont au minimum deux fois plus importantes que les économies proposées par la Ministre de la Santé[[En supposant qu’un cinquième des fraudes est réellement détectée et donc source d’économies pour la Sécurité Sociale. Si l’on porte cette hypothèse à 50%, les économies induites par les réformes proposées par la Cour des Comptes sont alors quatre fois plus importantes que celles avancées par le Gouvernement (13mds€ contre 2,8mds€)]].

S’en prendre à la politique familiale plutôt que d’engager des réformes structurelles

Effectivement, la politique familiale est l’une des rares politiques publiques qui fonctionne bien dans notre pays : la branche famille est structurellement excédentaire ![[ Le solde de la branche famille n’est déficitaire que parce que certains postes de dépenses y ont été rattachés alors qu’ils devraient dépendre de la branche vieillesse.]]

Mais puisqu’il faut faire des économies, c’est la branche famille qui passera au rabot… Moins risqué politiquement que l’annonce d’une refonte du système de Santé, le Gouvernement opte donc pour un bricolage mathématique, afin de faire croire que des économies sont faites.

La nécessité de repenser le système de santé, qui coûte toujours plus cher aux français pour un service plus restreint

+Mettre en place une rémunération au mérite des cadres dirigeants de la Sécurité Sociale+

Dans ce même rapport, la Cour des Comptes évoque la mauvaise gestion des ressources humaines, en particulier des cadres de direction des trois régimes principaux de la Sécurité Sociale qui coûtent près de 220 millions d’euros à l’Etat chaque année. Ces agents sont rémunérés en moyenne 95.000€ brut par an, soit près de 6.000€ nets par mois, à quoi s’ajoute une part variable pouvant aller jusqu’à 1,5 mois de salaire brut[[96 679 € au régime général ; 89 517 € au RSI ; 100 956 € à la MSA]] et qui n’est en rien liée à la performance.

L’une des propositions de la Cour des Comptes est la mise en place d’une rémunération au mérite, pour « moduler plus rigoureusement la rémunération des agents de direction en fonction de l’atteinte des objectifs qui leur sont fixés ».

+Réformer l’Aide Médicale d’Etat (AME) en supprimant la gratuité des soins pour les immigrants en situation irrégulière+

Depuis 2002, ces dépenses sont passées de 370m€ à près de 600m€[[Rapport législatif sur le PLF 2014]]. En la matière, la France est la plus généreuse : un système de soins gratuits sans contrepartie, c’est unique au monde.

Certains pays, comme le Luxembourg ou l’Italie, fournissent les soins de première nécessité et d’urgence, référencés dans une liste préétablie. L’Allemagne quant à elle, soumet les soins à une procédure administrative, en application de la loi sur l’asile et l’immigration. Au Royaume-Uni, la prise en charge du patient et la gratuité des soins restent au bon vouloir du médecin, les soins hospitaliers, en revanche, sont payants. Idem en Espagne, les médecins restent libres de prodiguer des soins gratuitement, mais l’Etat central ne garantit plus que quelques prestations, pour les mineurs, les femmes enceintes ou en situation d’urgence. Enfin certains Etats des Etats-Unis ont mis en place un système d’assurance privée pour les personnes en situation irrégulière.

+En finir avec le système collectiviste de la Sécurité Sociale+

Dans une étude parue à ‘automne 2013, l’IREF proposait quelques pistes pour réformer, moderniser et améliorer le système de santé. Etudier le système néerlandais est en ce point instructif. Aux Pays-Bas, toutes les parties prenantes (assurés, employeurs, Etat) participent au financement du système de Santé : les assurés paient une prime à un assureur de leur choix, les patrons versent un pourcentage des salaires à un fonds de péréquation, couvrant les pertes financières des assureurs. Enfin l’Etat prend en charge les profils les plus risqués ainsi que les ménages pour lesquels l’acquittement d’une assurance privée représenterait une part importante de leurs revenus (6,5% pour un couple). Ce système a le mérite de désengager largement l’Etat tout en garantissant la prise en charge médicale pour les plus démunis.

Le résultat de la récente votation suisse est passé pratiquement inaperçu en France. Pourtant, il prouve – une fois de plus – que notre système de sécurité sociale est ce fameux modèle que tout le monde nous envie mais que personne ne copie. Plus de 62 % des Suisses viennent de se prononcer contre la création d’une caisse unique d’assurance maladie publique en préférant la concurrence des 61 caisses privées. On peut aussi suivre l’exemple suisse.

« Réformer » n’est pas un gros mot ! Et, ce n’est pas dénigrer le système de santé que de vouloir en réduire les gaspillages et les abus : immobilisme est contraire d’efficacité. La charge des dépenses de la Sécurité Sociale avoisine les 3.000€ par Français, il est donc temps de réassocier ceux qui contribuent financièrement au système de santé avec les bénéfices de celui-ci.